Step 3 of 9

Hypertension pulmonaire pédiatrique

Données cliniques
 
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est définie à partir de 3 mois d'âge par une PAP moyenne > 25 mmHg au repos et/ou des résistances vasculaires pulmonaires (RAP) > 3 U Wood ou 300 dynes•cm•s-5 (voir Chapitre 12 Hypertension pulmonaire) [10,20]. En pédiatrie, les deux étiologies prédominantes sont les cardiopathies congénitales (50-70% des cas) et l'HTAP primaire idiopathique (25% des cas) [25,26]. L'HTAP des congénitaux pédiatriques fait partie du groupe 1 dans la classification de l'hypertension pulmonaire (HTP) [20,43].
 
  • 1 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP): cardiopathies congénitales, HTAP primaire idiopathique, HTAP secondaire à des médicaments, à des infections, à l'âge.
  • 1' - Maladie pulmonaire veino-occlusive.
  • 1’’ - HTAP persistante du nouveau-né (2 :1'000 bébés).
  • 2 - Hypertension pulmonaire (HTP) postcapillaire (PtdVG > 18 mmHg, PAPO > 15 mmHg, mais RAP < 3 U Wood et gradient transpulmonaire < 12 mmHg): défaillance systolique ou insuffisance diastolique du VG, valvulopathie mitrale.
  • 3 - HTAP associée à l’hypoxie alvéolaire: BPCO, emphysème, SDRA, apnée du sommeil, hypoxie d’altitude.
  • 4 - HTAP liée à la maladie thrombo-embolique pulmonaire chronique.
  • 5 - HTAP d’origine multifactorielle non éclaircie.
L'incidence annuelle de l'HTAP pédiatrique est de 64 cas par million d'enfants [48]. La cause la plus fréquente d'HTAP dans les cardiopathies congénitales est un shunt G-D non restrictif ventriculaire ou artériel: CIV, canal atrio-ventriculaire, truncus arteriosus, shunt aorto-pulmonaire chirurgical, transposition des gros vaisseaux + CIV [36]. L’hypertension pulmonaire présente certaines caractéristiques hémodynamiques [7,11,17,29].
 
  • Le débit pulmonaire est abaissé et fixe; toute compliance aux variations de débit et de volume circulant est perdue. Une augmentation du Qp est impossible lors d’une augmentation de la demande en O2: l’enfant est hypoxémique au moindre effort.
  • Plus il est hypertrophié, plus le VD se comporte comme le VG; sa courbe de Frank-Starling se redresse et son débit devient dépendant de sa précharge. Dans ce cas, l’hypovolémie conduit à une baisse du débit pulmonaire. 
  • Dans un shunt G-D, une baisse de pression systémique par hypovolémie ou par vasodilatation systémique aggrave la composante D-G de ce shunt et fait apparaître une cyanose. L’hypotension systémique diminue la pression de perfusion coronaire, accentue la bascule du septum interventriculaire vers la gauche et menace la perfusion sous-endocardique du VD.
  • En diastole, la pression du VD hypertrophié et surchargé est supérieure à celle du VG; le septum interventriculaire bombe dans le VG (effet Bernheim) et en réduit le remplissage diastolique (voir Figure 12.8A). L’élévation de la postcharge gauche par une vasoconstriction systémique tend à replacer le septum dans sa position physiologique.
  • Malgré l’épaississement des parois vasculaires, la réactivité des artérioles pulmonaires périphériques est conservée: l'hypercarbie, l'acidose et l'hypoxémie augmentent encore les RAP, alors que l'hyperventilation les abaisse [7,8]. L'anesthésiste doit donc éviter toutes les manoeuvres qui peuvent augmenter les RAP [11]:
    • Hypoventilation: hypercarbie, hypoxémie, atélectasies;
    • Surpression endothoracique;
    • Acidose;
    • Hypothermie; 
    • Anémie (Hb < 100 g/L);
    • Stimulation sympathique, stress, douleur.
 
Les enfants de moins d'un an souffrant d'un haut débit pulmonaire secondaire à un shunt G-D sont à très haut risque de crises hypertensives pulmonaires paroxystiques dans la période peropératoire et postopératoire, obligeant parfois à recourir à une ECMO (traitement de l’HTAP : voir ci-dessous Tableau 14.7). Un certain nombre de critères permettent de définir le risque clinique lié à l'HTAP; celui-ci est élevé dans les conditions suivantes [6,26].
 
  • Signes cliniques de défaillance du VD;
  • Syncope;
  • Retard de croissance;
  • Classe fonctionnelle III/IV;
  • Elévation du NT-proBNP;
  • Echocardiographie: dilatation du VD, bascule du septum interventriculaire dans le VG, diminution de la course de l'anneau tricuspidien (TAPSE), altération des indices fonctionnels du VD au Doppler tissulaire [28,44];
  • Hémodynamique: rapport PAPm/PAM > 0.7, POD > 10 mmHg, RAP > 8 U Wood, DC < 2.5 L/min/m2.
L'accroissement du flux pulmonaire et la compression des voies aériennes par des vaisseaux dilatés et hypertrophiés conduisent à une diminution de la compliance ventilatoire, à une augmentation des résistances aériennes et à une élévation du travail respiratoire. L'importance de ces conséquences va conditionner l'opérabilité et les risques liés à la période postopératoire. Si la correction chirurgicale est précoce, l'HTAP se corrige progressivement, mais si le rapport PAPm/PAS est déjà > 0.7 (rapport RAP/RAS > 0.3), l’intervention n’est plus possible [1]. L'opérabilité est également déterminée par une test de vasodilatation pulmonaire au NO ou aux prostaglandines. Celui-ci est considéré comme positif si la PAPm diminue d'au moins 20% sans diminution du débit cardiaque, pour autant qu'il n'y ait pas de shunt massif au niveau ventriculaire ou ductal [1,26]. Dans ce cas, une régression postopératoire de l'HTAP est probable.



 
Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Définition de l’HTAP : PAPmoy > 25 mmHg au repos. Etiologies principales en pédiatrie: shunt G-D non-restrictif, HTAP idiopathique, HTAP persistante du nouveau-né.
 
Caractéristiques hémodynamiques
    - Débit pulmonaire bas et fixe
    - Réactivité vasculaire pulmonaire conservée
    - HVD: le débit du VD est dépendant de sa précharge
    - Hypotension systémique: aggravation de la composante D-G du shunt + cyanose
    - Risque ischémique du VD si hypotension systémique (perte de l'assistance par le VG)
 
Déclencheurs de la crise d’HTAP
    - Hypoventilation (hypoxémie, hypercarbie, atélectasies)
    - Surpression endothoracique
    - Acidose
    - Hypothermie
    - Stress, stimulation sympathique, douleur

 Traitement chronique de l’hypertension pulmonaire en pédiatrie
 
Le traitement chronique de base consiste en une palette de médicaments diminuant les résistances artérielles pulmonaires accompagnée d'un traitement général non-spécifique [1,26,31].
 
  • Anti-calciques (amlodipine 2.5-7.5 mg/j, nifédipine 2-3 mg/kg/j, diltiazem 3-5 mg/kg/j); ils ne sont indiqués que si le test de réactivité au NO est positif. Ils sont le premier choix dans l'HTAP idiopathique. Ils sont contre-indiqués chez les bébés de moins de 12 mois à cause de leur effet inotrope négatif, et sont déconseillés dans les cardiopathies congénitales car leur vasodilatation systémique importante peut renforcer la composante D-G d'un shunt.
  • Antagonistes du récepteur de l'endothéline: bosentan (1-2 mg/kg 2 x/j), ambrisantan (0.05-0.1 mg/kg 1 x/j, max 10 mg); à partir de 2 ans [25,41]; le sitaxentan a été retiré du marché.
  • Antagonistes des phosphodiestérases-5: sildénafil (0.5-1 mg/kg 3 x/j), tadalafil (0.5-1 mg/kg/j); à partir de 12 mois. 
  • Prostaglandines: inhalées (iloprost, treprostinil), orales (iloprost, treprostinil), sous-cutanées (treprostinil), ou intraveineuses (époprosténol, treprostinil). Les prostaglandines intraveineuses en continu sont les vasodilatateurs pulmonaires les plus puissants. Dosages: époprosténol 25-50 ng/kg/min en perfusion; treprostinil 25-50 ng/kg/min iv ou scut; iloprost 6-9 inhalations (2.5-5.0 mcg/dose) par jour.
  • Traitements nouveaux en investigation; aucune donnée clinique chez les enfants. 
    • Stimulateur de la cGMP vasodilatatrice (riociguat);
    • Antagoniste du facteur de croissance (imatinib), inhibant le remodelage des vaisseaux pulmonaires;
    • Agoniste des récepteurs de la prostacycline (selexipag).
  • Traitement non-spécifique: diurétiques (furosémide, thiazide, spironolactone), anticoagulation (anti-vitamine K pour INR 1.5-2.0), digoxine (5 mcg/kg 2 x/j < 10 ans), O2 (si PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 92%).
 
La première étape du traitement est une monothérapie par un antagoniste du récepteur de l'endothéline ou des phosphodiestérases-5. La combinaison des deux et l'addition d'une prostaglandine sont réservées aux cas plus sévères. L'aggravation de l'HTAP malgré un traitement optimal entraîne une défaillance du VD, une stase systémique avec élévation de la POD > 20 mmHg et une baisse du débit cardiaque. Plusieurs palliations chirurgicales sont envisageables dans cette situation; elles visent en général à maintenir le débit systémique en attendant une transplantation pulmonaire [31].
 
  • Septostomie interatriale; la perforation du septum interauriculaire par cathétérisme ou par voie chirurgicale décharge l'OD en déversant son trop-plein dans l'OG et augmente le débit du VG par un shunt D-G. Mais ceci se paye d'une désaturation artérielle, parce que le shunt réalisé est cyanogène (baisse de la SaO2 d'environ 10%) [2].
  • Shunt de Potts entre la racine de l'aorte descendante et la racine de l'AP gauche; il est indiqué lorsque la PAP est suprasystémique. Cette opération diminue la postcharge du VD, augmente celle du VG et repositionne le septum interventriculaire vers la droite. Elle présente l'intérêt de maintenir un apport de sang normalement oxygéné aux coronaires et aux carotides, parce que la désaturation artérielle ne concerne que les viscères et les membres inférieurs. La mortalité opératoire est de 25% [5].
  • Implantation d'un stent dans le canal artériel s'il est encore perméable; mêmes considérations que pour le shunt de Potts.
  • Banding aortique; un rétrécissement modéré de la racine aortique augmente la postcharge du VG et déplace le septum interventriculaire dans le VD à cause de l'augmentation de la pression ventriculaire gauche. Cet épaulement du VD diminue sa dilatation et augmente sa performance systolique.
  • Transplantation pulmonaire, en général bilatérale. La survie moyenne est de 49% à 5 ans [47].
 
Traitement aigu de l’hypertension pulmonaire 
 
En périopératoire et en salle d'intervention, l'anesthésiste doit prendre toutes les mesures possibles pour abaisser la pression pulmonaire; elles sont résumées dans le Tableau 14.7 ci-dessus [11]. Il est capital que le patient soit profondément anesthésié (stress-free anaesthesia, fentanyl, sufentanil ou remifentanil en doses importantes) et curarisé; il doit rester normotherme. La première étape du traitement aigu de l’HTAP est ventilatoire, parce que l’alcalose respiratoire, l’inhalation de gaz et la nébulisation de substances sont les seules techniques qui permettent de baisser la pression artérielle pulmonaire sans hypotension systémique. D'autre part, l’inhalation présente l'avantage de ne pas freiner la vasoconstriction pulmonaire hypoxique des zones non-ventilées, puisque les substances ne sont distribuées que dans les alvéoles ventilées; de ce fait, l’hypoxémie ne s’aggrave pas [21]. 
 
  • Hyperventilation: l'hypocapnie (PaCO2 30-35 mm Hg) et l'alcalose (pH 7.5) ont un effet vasodilatateur pulmonaire sans effet sur le lit systémique. La FiO2 doit être élevée, les pressions de ventilations basses et le volume courant proche de la CRF (6-8 mL/kg.); c'est le pH et non la pCO2 qui règle le tonus vasculaire pulmonaire. La réactivité des RAP à l'acidose et à l'alcalose est accentuée en cas d'hypoxie et d'hypertension pulmonaire [7]. Le meilleur moyen de régler le ventilateur est d'assurer la pression de ventilation moyenne minimale (6-10 mmHg) pour une PaCO2 située entre 30 et 35 mmHg. 
  • Administration d’O2 au masque en dehors de la salle d’opération, bénéfique surtout lorsque l’érythrocytose est marquée (Ht > 55%). 
Viennent ensuite les moyens pharmacologiques. Certaines substances peuvent être nébulisées dans le circuit respiratoire, et sont donc sans effet systémique [20]. 
 
  • NO• : 10 – 40 ppm dans le circuit inspiratoire du ventilateur. Le NO est immédiatement inactivé par sa liaison avec l’hémoglobine, mais il altère la fonction plaquettaire. Dans les cas d'HTAP ou dans les situations où la PAP doit rester basse (Fontan, par exemple), le NO• doit être administré dès l’induction et/ou la reprise de la ventilation après CEC, avant que ne survienne une poussée hypertensive [12]. Si les RAP ne diminuent pas dans les 30 minutes qui suivent l’administration de NO•, la substance est inefficace et le traitement doit être interrompu [4]. Son sevrage doit être lent et peut être difficile à cause d’un effet rebond sur l’HTAP, qui peut être tempéré par l’administration de sildénafil, de prostacycline ou de milrinone. 
  • Prostacyclines : iloprost en spray nasal (Ilomedin®, 2.5-5.0 mcg en 15 min 6-8 x/j), ou en nébulisation continue (0.2-0.3 mL/min d’une solution de 10-20 mcg/mL); treprostinil (2.5 ng/kg/min), époprosténol 50 ng/kg/min pendant 15 minutes. En traitement aigu, les prostacyclines ont un effet additif avec le NO•. Elles diminuent également l’agrégabilité plaquettaire.
  • Inhibiteurs des phosphodiestérases-3 : nébulisée au lieu d’être administrée en perfusion, la milrinone a moins d’effet hypotenseur systémique et davantage d’efficacité pulmonaire. Nébulisation d’une solution de 1 mg/mL à 0.2-0.3 mL/min pendant 10-20 minutes, soit 50-80 mcg/kg en 10 min. Elle est moins coûteuse que le NO et les prostaglandines et ne provoque pas d’effet rebond lors de son interruption. D'autre part, l’iloprost et la milrinone sont plus faciles d’emploi que le NO•.
     
La pharmacothérapie systémique de l’HTAP est basée essentiellement sur les prostaglandines et les inhibiteurs des phosphodiestérases. D'autres substances ont un effet complémentaire [21,25]. Les dosages sont mentionnés à titre indicatif et doivent être adaptés à la tolérance des enfants.
 
  • Prostaglandines (PGE1) : par stimulation de l'adénylate cyclase, elle accroissent le taux de cAMP et provoquent une vasodilatation; utilisées en traitement chronique et aigu, elles ont un effet additif avec le NO• [39,42].
    • Epoprosténol (Flolan®) en perfusion (2-5 ng/kg/min) par voie centrale; demi-vie très brève (4-6 min);
    • Iloprost (Ilomedin®) iv (0.5-3.0 ng/kg/min); durée de l'effet: 60 minutes;
    • Treprostinil (Remodulin®) s-cut ou iv (1.25-2.5 ng/kg/min); demi-vie 3 heures. 
  • Anti-phosphodiestérase-5 : sildénafil (Revatio®, 3 x 10 mg/j iv < 10 kg, 20 mg 3 x/j > 20 kg), particulièrement efficace en association avec la L-arginine; il s'utilise simultanément au NO• et aux prostaglandines. Il est utile pour éviter l’effet rebond à l’interruption du NO [22,32]. 
  • Magnésium (gluconate, sulfate) : 20 mg/kg/heure.
  • Arginine : par sa transformation en citrulline, le chlorure d’arginine (15 mg/kg/min) fournit le substrat nécessaire à la production de NO; elle est probablement indiquée après une CEC, parce que celle-ci abaisse le taux d’arginine.
  • Citrulline : ce précurseur du NO• peut réduire l’HTAP des cardiopathies congénitales chez l’enfant (perfusion 9 mg/kg/heure); données pour l’instant limitées. 
  • Les bloqueurs calciques peuvent être utiles chez les enfants souffrant d'HTAP idiopathique qui ont une réaction vasodilatatrice positive au test au NO (12-40% des cas); contre-indications: âge < 12 mois, risque de shunt D-G par vasodilatation systémique [25].
  • D'une manière générale, les vasodilatateurs pulmonaires ne sont pas indiqués en cas d'HTP postcapillaire liée aux pathologies du cœur gauche (obstruction veineuse pulmonaire, cor triatriatum, sténose mitrale, élévation de la POG sur obstruction de la voie d'éjection du VG), car l'augmentation du flux sanguin pulmonaire accroîtrait la stase dans l'OG et dans les veines pulmonaires. Seuls les IPDE-5 peuvent avoir un effet bénéfique sur l’HTP postcapillaire, à la condition toutefois que le gradient transpulmonaire (PAPm – PAPO) soit > 12 mmHg [23].
Le maintien de la PAM systémique au-dessus de la PAP (PAM/PAPm > 3) avec un vasoconstricteur artériel (noradrénaline ou vasopressine) est essentiel pour trois raisons.
 
  • Diminuer la composante D-G du shunt s'il y a lieu.
  • Rétablir la position du septum interventriculaire (convexe dans le VD) et l’aide à l’éjection droite réalisée par la contraction du VG; une augmentation de postcharge gauche est nécessaire pour élever la pression dans le VG et pour faire bomber le septum dans le VD en systole.
  • Maintenir la perfusion coronarienne du VD, car celui-ci ne peut plus compter que sur la composante systolique du flux coronaire si la PAP se rapproche de la PAM [45].
La performance du VD est capitale pour assurer l'équilibre hémodynamique. En cas de dysfonction droite, plusieurs agents inotropes positifs ont une activité vasodilatatrice pulmonaire en plus de leur effet cardiostimulant et sont donc des choix préférentiels dans le cadre de l'hypertension pulmonaire (Tableau 14.8) (voir Pharmacothérapie).
 
  • Dobutamine (Dobutrex®): par augmentation de la cAMP (stimulation β1), elle induit une vasodilatation pulmonaire significative outre son effet cardiostimulant. 
  • Inodilatateurs: les anti-phosphodiestérases-3 (milrinone) augmentent la cAMP (effet inotrope positif par frein de sa dégradation) en même temps qu’elles diminuent la PAP et les RAP (Corotrop® 0.5-0.75 mcg/kg/min).
  • La combinaison adrénaline + milrinone est en général la plus efficace parce qu’elle équilibre l’effet inotrope, vasodilatateur pulmonaire et vasoconstricteur systémique.
  • Levosimendan (dose de charge 6 mcg/kg, perfusion 0.05-0.2 mcg/kg/min): il diminue la PAP (postcharge droite) et augmente la contractilité ventriculaire par sensibilisation de la troponine au Ca2+. Il est le seul agent inotrope qui baisse la mortalité [37].
Parmi les mesures chirurgicales, la réouverture ou la non-fermeture du péricarde et du sternum pour décomprimer le VD permet de diminuer l'interdépendance ventriculaire. Un patch de Goretex™ est cousu aux bords de l’incision cutanée pour isoler le cœur, en attendant la fermeture secondaire qui a lieu 2-3 jours plus tard. La crise hypertensive pulmonaire accompagnée de défaillance droite impose le recours à l'ECMO et/ou à une assistance ventriculaire droite.


La nitroglycérine a un léger effet vasodilatateur pulmonaire, mais surtout elle diminue la précharge et le volume télédiastolique du VD. Elle n'est indiquée chez les congénitaux qu’en cas d’insuffisance congestive du VD (régurgitation massive de la valve pulmonaire, par exemple), parce que la baisse de précharge diminue le volume éjecté par le VD lorsqu’il est hypertrophié. Les vaisseaux pulmonaires étant quasi dépourvus de récepteurs α1, les vasodilatateurs artériolaires (nitroprussiate, phentolamine) ont essentiellement un effet systémique et ne sont pas utiles dans le traitement sélectif de l'HTAP. Ils ont un effet catastrophique en présence de shunt D-G ou d'alimentation du débit pulmonaire par une vicariance systémique (shunt de Blalock-Taussig, collatérales aorto-pulmonaires).
Le traitement recommandé de l'HTAP persistante du nouveau-né consiste en NO inhalé accompagné de sildénafil et/ou de prostaglandines. La milrinone est indiquée en cas de défaillance ventriculaire et l'ECMO dans les cas réfractaires [1].
 
Le monoxyde d'azote (NO•)

Le NO• (nitric oxide) est un transmetteur physiologique sécrété par les cellules endothéliales et induisant une myorelaxation vasculaire; il correspond à la substance appelée EDRF: Endothelium-Derived-Relaxing-Factor. La demi-vie du NO• dans l'organisme, où il est à l'état gazeux, est très brève: 5-10 secondes [35]. Le NO• est produit en permanence dans la circulation pulmonaire par la NOS (nitric oxide synthase) à partir de l’arginine. Il facilite la synthèse de cGMP, lequel freine la libération de Ca2+ intracellulaire. Il maintient ainsi une vasodilatation active dans les vaisseaux résistifs périalvéolaires de petit diamètre. Sa production est activée par la pulsatilité artérielle. L'hypoxie inhibe son activité et induit localement une vasoconstriction [13]. La présence d'un endothélium intact est essentielle au fonctionnement de cette vasodilatation: des substances comme l'acétylcholine, la bradykinine ou l'histamine, ont un effet dilatateur sur les vaisseaux normaux, mais vasoconstricteurs en cas de lésions endothéliales. De manière analogue, des substances normalement vasodilatatrices ont une activité vasoconstrictrice puissante dans les pneumopathies sévères, les transplantations pulmonaires, les hypertensions pulmonaires chroniques ou après des CEC prolongées [14]. 
 
Le NO• est administré dans le circuit inspiratoire du ventilateur (système INOvent™), ou dans un masque facial étanche si l’enfant est en ventilation spontanée. Son affinité très élevée pour l'hémoglobine, avec laquelle il forme de la méthémoglobine, est responsable de son inactivation immédiate dès qu'il est solubilisé dans le sang: il reste sans effet systémique lorsqu'il est administré par voie aérienne [35]. Le taux de méthémoglobine ne dépasse pas 4-5% pour une Fi NO de 30-40 ppm [12]. L'instabilité du NO• est à l'origine de sa toxicité: en présence d'O2 il s'oxyde rapidement en NO2 et en peroxynitrites de manière proportionnelle à la quantité de NO• en présence, à la FiO2 et au temps de contact entre les deux. L'homme peut respirer une moyenne de 25 ppm de NO• sans risque. Pour des périodes de quelques dizaines d'heures, cette valeur peut monter à 80 ppm [38]. 
 
A raison de 5 à 20 ppm de NO• dans les gaz inspirés, il est possible de renverser une vasoconstriction pulmonaire non-fixée sans vasodilatation systémique. Les RAP baissent de 10 à 37% selon les séries [33]. L'effet, directement dépendant de la dose, s'installe en 1 à 3 minutes, mais disparaît rapidement à l'arrêt du NO•. Par contre, il n'est pas possible d'abaisser les RAP en dessous de leur valeur de base chez un enfant normal. Les résultats démontrent l'efficacité du NO• sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique de sujets sains [19], ou sur la libération de thrombexane par la réaction héparine-protamine [18]. Cependant, la réactivité pulmonaire est faible lorsque les vaisseaux pulmonaires sont anormaux et fibrosés. Contrairement aux expérimentations animales où les valeurs utilisées montent jusqu'à 1000 ppm, des concentrations supérieures à 40 ppm sont probablement de peu de bénéfice chez l'homme [38]. Le NO• contrecarre la vasoconstriction hypoxique des zones ventilées, mais n'a pas accès aux zones non-ventilées qui restent hypoperfusées. Administré lors de SDR, il améliore donc les échanges gazeux par diminution de l'effet shunt, à l'inverse des vasodilatateurs habituels [16].
 
Certaines pathologies semblent réagir à des concentrations basses (5-10 ppm), alors que d'autres situations réclament de hautes concentrations (20-40 ppm). Chez l'enfant, l'inhalation de NO• ne diminue que les résistances vasculaires pulmonaires des petits vaisseaux périalvéolaires; il n'y a ni modification systémique ni dilatation du canal artériel. Les indications habituellement reconnues sont les suivantes [12].
 
  • Hypertension pulmonaire du nouveau-né [40] ;
  • Crises hypertensives pulmonaires des cardiopathies congénitales [24,27] ;
  • Sauvetage du VD lors d’augmentation aiguë de postcharge;
  • Insuffisance du VD après transplantation cardiaque ou assistance monoventriculaire gauche [30] ;
  • Test préopératoire de la réversibilité de l’HTAP [46] ;
  • Sevrage de l’ECMO. 
     
Le NO• est contre-indiqué si l'HTAP est une forme de compensation de la cardiopathie. Il est inefficace si l’hypertension pulmonaire est d’origine postcapillaire (insuffisance gauche, valvulopathie mitrale) ou si elle est fixée (syndrome d’Eisenmenger).
 
Malgré ses qualités, l'utilisation du NO• est limitée par plusieurs facteurs [12,34].
 
  • Inhibition de l’adhésivité plaquettaire ;
  • Réapparition de l'hypertension en 3-5 minutes dès l'arrêt du NO• ; l’interruption brusque peut conduire à un effet rebond et à une poussée d’HTAP ;
  • Nécessité d'une FiO2 basse ;
  • Production de NO2 ;
  • Montage parfois encombrant dans le circuit inspiratoire, corrosion des métaux et des plastiques ;
  • Nécessité de monitorer le NO2 et la formation de methémoglobine.
 
Traitement de l’hypertension pulmonaire
Correction de l’acidose, de l’hypothermie, de l'anémie, du stress et de la douleur. Approfondissement de l'anesthésie (fentanils, curare).
 
Ventilation et inhalation (pas d’effet systémique)
    - Hyperventilation normobarique
    - NO• (10-30 ppm)
    - Nébulisation de prostacycline (iloprost, treprostinil), de milrinone ou de nitroglycérine
 
Vasodilatateurs pulmonaires (risque d’hypotension systémique)
    - Prostacyclines (époprosténol, treprostinil)
    - Inhibiteurs des phosphodiestérases-3 (milrinone)
    - Inhibiteurs des phosphodiestérases-5 (sildenafil)
    - Cardiostimulants: milrinone + adrenaline, dobutamine, levosimendan
    - Peu efficaces: nitroglycérine, nesiritide, riociguat, Mg2+
    - Anticalciques contre-indiqués si risque de shunt D-G par vasodilatation systémique
 
Vasoconstricteurs systémiques
    - Noradrénaline
    - Vasopressine
 
Traitement chronique
    - Inhibiteurs du récepteur de l’endothéline (bosentan, ambrisantan)
    - Inhibiteurs des phosphodiestérases-5 (sildenafil, tadalafil)
    - Prostacyclines (époprosténol, treprostinil, iloprost)
 
Procédés non-pharmacologiques
    - Non-fermeture ou réouverture du péricarde
    - ECMO, assistance ventriculaire droite
    - Septostomie interauriculaire
    - Shunt de Potts
    - Transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire
 
La clef de l’amélioration hémodynamique n’est pas seulement une baisse de la PAP, mais une baisse de la PVC et une augmentation du volume systolique, traduisant l’amélioration de la fonction du VD
 
Anesthésie et HTAP
 
A l'exception de la kétamine, du N2O et du desflurane qui provoquent une stimulation sympathique et une hypertension pulmonaire [15], les agents d'anesthésie ont peu d'influence sur la circulation pulmonaire. Les recommandations pour l’anesthésie de l’enfant souffrant d’HTAP peuvent se formuler de la manière suivante [17].
 
  • Anesthésie profonde (stress-free) à base d’un fentanil et d’un agent hypnogène (halogéné, propofol) pour réduire le risque de crise d’HTAP.
  • Hyperventilation normobarique (IPPV) : alcalose respiratoire (FiO2 1.0, PaCO2 30-35 mmHg, pH 7.5); PEEP minimale pour prévenir les atélectasies;  éviter l’hypoventilation et l’acidose.
  • Normothermie.
  • Maintien de la précharge: éviter toute hypovolémie.
  • Maintien des RAS (vasoconstricteur): garantir une pression de perfusion coronarienne satisfaisante, diminuer la composante D-G du shunt, repositionner le septum interventriculaire du côté droit (contrôle ETO).
  • En cas d’HTAP modérée sur shunt strictement G-D, on cherche à diminuer les RAS pour éviter une aggravation du shunt.
  • En cas d’HTAP et de shunt mixte, on équilibre autant que possible le rapport Qp/Qs (idéal : Qp = Qs) en évitant toute modification des résistances. 
  • Monitorage: un cathéter artériel et une PVC sont requis. Un système de mesure du débit cardiaque (Swan-Ganz, PiCCO) est profitable pour les interventions majeures, mais la taille des petits enfants est une limite au placement de ces cathéters. D'autre part, le cathéter pulmonaire peut être impossible à placer ou même dangereux selon les configurations anatomiques.
  • Seuil de transfusion: Hb 100 g/L.
Chez les enfants souffrant d’HTAP, l’incidence de complications graves (crise d’HTAP, décès) en chirurgie non-cardiaque est de 2-3%; lors de syndrome d’Eisenmenger (PAP systémique ou suprasystémique), le risque est augmenté de 8 fois (OR 8.1) [9].
 
Ventilation et hypertension pulmonaire
 
La ventilation est un compromis entre une hyperventilation active et le maintien d'une pression intrathoracique moyenne (Pit) basse. Si le volume courant est faible, on risque des atélectasies, une hypercarbie, et une augmentation des RAP dans les petits vaisseaux péri-alvéolaires; s'il est élevé, l'hyperinflation augmente la Pit et comprime les gros vaisseaux extra-alvéolaires [17]. Le volume courant idéal correspond à celui de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) (Figure 14.19).  

 
Figure 14.19 : Evolution des résistances vasculaires pulmonaires (RAP) avec la ventilation. A : Situation normale. A bas volume courant, les RAP s'élèvent dans les petits vaisseaux par hypoventilation et hypercapnie. A haut volume courant, elles s'élèvent dans les gros vaisseaux périalvéolaires qui sont étirés et comprimés mécaniquement. La résultante (courbe rouge) montre que le meilleur compromis est obtenu au volume de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). Ceci correspond à une ventilation à 6-8 mL/kg [17]. B : En cas d’hypertension pulmonaire chronique, les parois artérielles sont épaissies, avec une média muscularisée, une prolifération sous-endothéliale et une fibrose de l’externa (coupe d’une artère pulmonaire en cartouche). Ces vaiseaux ne sont plus compressibles par la pression intrathoracique. La courbe corrrespondant aux gros vaisseaux est donc aplatie, et les RAP totales n’ont plus une forme en "U" ; elles n’augmentent plus à haut volume courant. Ces patients tolèrent donc très bien l’hyperventilation en IPPV.
 
Il faut jouer sur le volume courant, la fréquence et le mode ventilatoire (mode pression-contrôlée) pour obtenir la PaCO2 et la Pit moy les plus basses possible. De ce point de vue, le raccourcissement de l'inspirium diminue davantage la Pit moy que la valeur du pic inspiratoire de pression; on recherche un rapport I:E ≤ 1:2.
 
La crainte des interférences ventilatoires d'une anesthésie générale est infondée pour trois raisons.
 
  • L'accroissement de postcharge pour le VD que représente l'IPPV est très faible par rapport à sa postcharge habituelle: ajouter une Pit moy de 10 mmHg à une PAPmoy de 50 mmHg modifie moins les conditions hémodynamiques que lorsque la PAPmoy est normale (20 mmHg). 
  • La partie gauche du graphique de la Figure 14.19 ne s’applique pas réellement à l’enfant souffrant d’HTAP, parce que la paroi épaissie et rigide de ses vaisseaux pulmonaires empêche toute compression par une ventilation à haut volume courant.
  • L'IPPV offre la possibilité d'hyperventiler le patient et, ce faisant, de diminuer ses RAP. A l'inverse, la vasodilatation artérielle d'une anesthésie loco-régionale rachidienne risque d'aggraver la composante D-G du shunt, de provoquer une désaturation artérielle et d'accentuer la cyanose [3]. 

Il n’y a donc pas lieu de craindre une augmentation supplémentaire de la PAP lors d’une hyperventilation mécanique. 

 
 
Anesthésie et HTAP
Eviter toute augmentation des RAP due à : hypoventilation, hypercarbie, atélectasies, surpression endothoracique, acidose, hypothermie, stimulation sympathique, stress, douleur
 
Anesthésie:
    - Anesthésie et analgésie profondes 
    - Hyperventilation normobarique, alcalose respiratoire, normoxie, NO
    - Maintien de la précharge
    - Maintien des RAS (vasoconstricteur systémique)
    - Normothermie
 
Lors d’HTAP chronique, l’IPPV normobare est bien tolérée pour 3 raisons
    - L’augmentation de postcharge droite est faible par rapport à la PAP chroniquement haute 
    - Le VD hypertrophié supporte une augmentation de postcharge
    - Les vaisseaux pulmonaires épaissis et fibrosés ne sont pas compressibles par l’IPPV


© BETTEX D, BOEGLI Y, CHASSOT PG, Juin 2008, dernière mise à jour Février 2018
 
 
Références
 
  1. ABMAN SH, HANSMANN G, ARCHER SL, et al. Pediatric pulmonary hypertension. Guidelines from the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation 2015; 132:2037-99
  2. ALTHOFF TF, KNEBEL P, PANDA A, et al. Long-term follow-up of a fenestrated Amplatzer atrial septal occluder in pulmonary arterial hypertension. Chest 2008; 133:283-5
  3. AMMASH NA, CONNOLLY HM, ABEL MD, WARNES CA. Noncardiac surgery in Eisenmenger syndrome. J Am Coll Cardiol 1999; 33:222-7
  4. BARR FE, MACRAE D, Inhaled nitric oxide and related therapies. Pediatr Crit Care Med 2010; 11(Suppl): S30-S36
  5. BARUTEAU AE, et al. Potts shunt in children with idiopathic pulmonary arterial hypertension: long-term results. Ann Thorac Surg 2012; 94:817-24
  6. BEGHETTI M, BERGER RM, SCHULZE-NEICK I, et al. Diagnostic evaluation of paediatric pulmonary hypertension in current clinical practice. Eur Respir J 2013; 42:689-700
  7. BLAISE G, LANGLEBEN D, HUBERT B. Pulmonary arterial hypertension. Pathophysiology and anesthetic approach. Anesthesiology 2003; 99:1415-32
  8. BUNDTS W, VAN PELT N, GILLYNS H, et al. Residual pulmonary vasoreactivity to inhaled nitric oxide in patients with severe obstructive pulmonary hypertension and Eisenmenger syndrome. Heart 2001; 86:553-9
  9. CARMOSINO MJ, FRIESEN RH, DORAN A, IVY DD : Perioperative complications in chidren with pulmonary hypertension undergoing noncardiac surgery or cardiac catheterization. Anesth Analg 2007 ; 104 :521-7
  10. CERRO MJ, ABMAN S, DIAZ G, et al. A consensus approach to the classification of pediatric pulmonary hypertensive vascular diasease : report from the PVRI Pediatric Taskforce, Panama 2011. Pulm Circ 2011 ; 1 :286-98
  11. CHASSOT PG, BETTEX DA. Anesthesia and adult congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20:414-37
  12. CHECCHIA PA, BRONICKI RA, GOLDSTEIN B. Review of inhaled nitric oxide in the pediatric cardiac surgery stting. Pediatr Cardiol 2012; 33:493-505
  13. CREMONA D, DINH XUANG AT, HIGGENBOTHAM T. Endothelium-derived relaxing factor and the pulmonary circulation. Lung, 1991; 169:185-202
  14. DINH XUAN AT, HIGGENBOTTAM TW, CLELLAND CA, et al. Impairment of endothelium-dependent pulmonary artery relaxation in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1991; 324:1539-47
  15. EBERT TJ, MUZI M. Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers: a comparison with isoflurane. Anesthesiology 1993; 79:444-53
  16. FALKE K, ROSSAINT R, PISON U, et al. Inhaled nitric oxide selctively reduces pulmonary hypertension in severe ARDS and improves gaz exchange as well as right heart ejection fraction. Am Rev Respir Dis 1991; 143 (suppl):A248
  17. FISCHER LG, VAN HAKEN H, BÜRKLE H. Management of pulmonary hypertension: Physiological and pharmacological considerations for anesthesiologists. Anesth Analg 2003; 96:1603-16
  18. FRATTACCI M, FROSTELL C, CHEN TY, et al. Inhaled nitric oxide. A selective vasodilator of heparin-protamine vasoconstriction in sheep. Anesthesiology 1991, 75:990-9
  19. FROSTELL C,  BLOMQVIST H, HEDENSTIERNA G, et al. Inhaled nitric oxide selectively reverse human hypoxic pulmonary vasoconstriction without causing systemic vasodilatation. Anesthesiology 1993; 78:427-35
  20. GALIÉ N, HUMBERT M, VACHIERY JL, et al. 2015 ESC/ERS Guideline for the diagnosis and treatment of pulmonary     hypertension. Eur Heart J 2016; 37:67-119
  21. GALLE N, HOEPER MM, HUMBERT M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30:2493-537
  22. GHOFRANI HA, WIEDEMAN R, ROSE F, et al. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension. A randomized controlled trial, Lancet 2002; 360:895-900
  23. GUAZZI M, BORLAUG BA. Pulmonary hypertension due to left heart disease. Circulation 2012; 126:975-90
  24. HAYDAR A, MAURIAT P, POUARD P, et al. Inhaled nitric oxide for postoperative pulmonary hypertension in patients with congenital heart defects. Lancet 1992; 340:1545
  25. IVY DD. Advances in pediatric pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2012; 27:70-81
  26. IVY DD, ABMAN SH, BARST RJ, et al. Pediatric pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D117-26
  27. KADOSAKI M, KAWAMURA T, OYAMA K, et al. Usefulness of nitric oxide treatment for pulmonary hypertensive infants during cardiac anesthesia. Anesthesiology 2002; 96:835-40
  28. KASSEM E, HUMPL T, FRIEDBERG MK. Prognostic significance of 2-dimensional, M-mode, and Doppler echo indices of right ventricular function in children with pulmonary arterial hypertension. Am Heart J 2013; 165:1024-31
  29. KERBAUL F, RONDELET B, COLLART F, et al. Hypertension artérielle pulmonaire en anesthésie-réanimation. Ann Fr Anesth     Réanim 2005; 24:528-40
  30. KIELER-JENSEN N, LUNDIN S, RICKSTEN S. Vasodilator therapy after heart transplantation: effects of inhaled nitric oxide and intravenous prostacyclin, prostaglandin E1, sodium nitroprusside. J Heart Lung Transplant 1995; 14:436-43
  31. LATUS H, DELHAAS T, SCHRANZ D, APITZ C. Treatment of pulmonary arterial hypertension in children. Nat Rev Cardiol 2015; 12:244-54
  32. MICHELAKIS E, TYMCHAK W, LIEN D, et al. Oral sildenafil is an effective and specific pulmonary vasodilator in patients with pulmonary arterial hypertension: Comparison with inhaled nitric oxide. Circulation 2002; 105:2398-403
  33. MILLER O, CELERMEYER D, DEANFIELD J, et al. Very low dose inhaled nitric oxide: A selective pulmonary vasodilator after operations for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:487-94
  34. MILLER O, TANG S, KEECH A, et al. Rebound pulmonary hypertension on withdrawal from inhaled nitric oxide. Lancet 1995; 346:51-2
  35. MONCADA S, PALMER R, HIGGS E. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology. Pharmacological Review 1991; 43:109-42
  36. OECHSLIN E. Eisenmenger's syndrome. In: GATZOULIS MA, WEBB GD, DAUBENEY PEF, Eds. Diagnosis and management of adult congenital heart disease. Edinburgh, Churchill Livingstone 2003, pp 363-77
  37. POLLESELLO P, PARISSIS J, KIVIKKO M, et al. Levosimendan meta-analyses: is there a pattern in the effect on mortality ?     Int J Cardiol 2016; 209: 77-83
  38. RICH GF, JOHNS RA. Nitric oxide and the pulmonary circulation. Advances in Anaesthesia 1994; 11:1-25
  39. RICH S, MCLAUGHLIN VV. The effects of chronic prostacyclin therapy on cardiac output and symptoms in primary pulomonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1184-7
  40. ROBERTS JD, POLANDER D, LANG P, et al. Inhaled nitric oxide in persistant pulmonary hypertension in the newborn. Lancet 1992; 340:818-9
  41. RUBIN LJ, BADESCH DB, BARST RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346:896-903
  42. SCHROEDER RA, WOOD GL, PLOTKIN JS, et al. Intraoperative use of inhaled PGI(2) for acute pulmonary hypertension and right ventricular failure. Anesth Analg 2000; 91:291-5
  43. SIMONEAU G, GATZOULIS MA, ADAIA I,, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll     Cardiol 2013; 62:D34-41
  44. TAKATSUKI S, NAKAYAMA T, JONE PN, et al. Tissue Doppler imaging predicts adverse outcome in children with idiopathic pulmonary arterial hypertension. J Pediatr 2012; 161:1126-31
  45. THUNBERG CA, GAITAN BD, GREWAL A, et al. Pulmonary hypertension in patients undergoing cardiac surgery:     pathophysiology, perioperative management and outcome. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27: 551-72
  46. TURANLAHTI M, LAITINEN P, PESONEN E. Preoperative and postoperative response to inhaled nitric oxide. Scand Cardiovasc J 2000; 34:46-52
  47. VALAPOUR M, et al. OPTIN/SRTR 2011 annual data report: lung. Am J Transplant 2013; 13 (suppl 1):149-77
  48. VAN LOON RL, ROOFTHOOFT MT, HILLEGE HL, et al. Pediatric pulmonary hypertension in the Netherlands: epidemiology and characterization during the perios 1991 to 2005. Circulation 2011; 124:1755-64
 
 
14. Anesthésie pour la chirurgie cardiaque pédiatrique