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Calcul des pressions droites

Il n'est pas nécessaire de disposer d'un cathéter pulmonaire pour mesurer les pressions de l'AP. On peut en réaliser une estimation fiable par échocardiographie, pour autant que le malade présente une insuffisance tricuspidienne (IT). Or celle-ci existe physiologiquement dans plus de la moitié des individus normaux, et survient dès que la pression droite augmente, c'est-à-dire chez presque tous les patients souffrant d’hypertension pulmonaire. La vélocité maximale du jet systolique de l'IT est fonction du gradient de pression qui règne en systole entre le VD et l'OD. L'équation simplifiée de Bernoulli établit la relation entre la vélocité et la pression:
 
ΔP   =   4 (Vmax)2
 
où ΔP est le gradient de pression entre le VD et l'OD en systole et Vmax la vélocité maximale de l'IT.
 
En l'absence de lésion au niveau de la chambre de chasse droite et de la valve pulmonaire, la pression systolique du VD est égale à la pression systolique de l'AP. La pression de l'OD doit être additionnée à la valeur du gradient VD-OD pour trouver la valeur de la PsystVD. Elle est estimée (10 mmHg en moyenne) ou mesurée par la PVC. L'équation devient:
 
PAPs   =   4 (Vmax IT)2  +   POD
 
A l'échocardiographie, le capteur Doppler est aligné avec le jet de l'IT et la machine opère directement le calcul (Figure 15.7). 


 
Figure 15.7 : Calcul échocardiographique de la pression pulmonaire systolique par la vélocité de l'insuffisance tricuspidienne (IT). Dans la vignette supérieure droite, le capteur Doppler est aligné avec le jet de l'IT à travers la valve tricuspide. L'affichage spectral donne la vélocité maximale de l'IT, en l’occurrence 2.5 m/s. L’équation simplifiée de Bernoulli (ΔP = 4 V2) permet de calculer le gradient de pression (ΔP) qui règne entre le VD et l’OD en systole en mesurant la vélocité maximale (V) de l’IT. Il faut ajouter à ce résultat (4 x 2.52 = 26 mmHg) la pression de l’OD (en l’occurrence 10 mmHg) pour obtenir la valeur de la pression dans le VD en systole. En l’absence de sténose pulmonaire ou de CIV, cette pression est la même que la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs).
 
Toutefois, la corrélation globale de ce calcul avec la mesure directe de la PAPs par un cathéter pulmonaire de Swan-Ganz est assez modeste (r = 0.7) [3]. Chez les congénitaux, ce calcul peut être faussé par deux situations [1]:
 
  • Une sténose sur la voie d’éjection du VD; la PAs du VD n’équivaut pas à la PAPs;
  • Une CIV; la pression du VD est contaminée par celle du VG.
La pression diastolique pulmonaire est calculable s'il existe une insuffisance pulmonaire (IP), presque toujours présente en cas d'hypertension pulmonaire. Comme la POD et la PdiastVD sont équivalentes puisque la valve tricuspide est ouverte en diastole, on obtient le calcul suivant en mesurant la vélocité télédiastolique (Vtd) de l'IP:
 
PAPd   =   4 (Vtd IP)2  +   POD
 
En présence d'une CIV, il est possible de calculer la pression systolique du VD par la vélocité du flux dans le shunt G-D. La vélocité maximale du shunt donne la différence de pression en systole entre le VG et le VD; soustraite de la pression artérielle systémique (en l'absence de pathologie aortique), elle donne la pression systolique du VD [2]:
 
PsystVD   =   PAsyst  -  4 (Vmax CIV)2
        
        
Calcul de la pression pulmonaire
A l’échocardiographie : PAPsyst  =  4 (Vmax IT)2  +  POD
En cas de CIV: Psyst VD  = PAsyst - 4 (Vmax CIV)2
 
 
© BETTEX D, CHASSOT PG, Janvier 2008, dernière mise à jour Décembre 2019
 
 
Références
 
  1. CHASSOT PG, BETTEX DA. Anesthesia and adult congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20:414-37
  2. SILVERSIDES CK, DORE A, POIRIER N, et al. Canadian Cardiovascular Society 2009 Consensus Conference on the management of adults with congenital heart disease: Shunt lesions. Can J Cardiol 2010; 26:e70-e79
  3. THUNBERG CA, GAITAN BD, GREWAL A, et al. Pulmonary hypertension in patients undergoing cardiac surgery: pathophysiology, perioperative management and outcome. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27: 551-72
 
 
 
15. Anesthésie lors de cardiopathie congénitale chez l'adulte