Step 3 of 16

Retours veineux anormaux

Il n'est pas exceptionnel de découvrir une veine cave supérieure gauche (VCSG) à l'examen ETO peropératoire; elle existe dans 0.3-1‰ de la population et dans 5% des cardiopathies congénitales [2]. Elle se draine très généralement dans le sinus coronaire, qui est très élargi (Figure 15.8) (Vidéo).


Vidéo: Dilatation majeure du sinus coronaire dans un cas de veine cave supérieure gauche; le sinus coronaire apparaît comme un tube vertical en haut de l'écran, qui se draine dans l'OD; le VD est hypertrophié.

La veine cave supérieure droite (VCSD) peut être présente, hypoplasique ou absente. La VCSG ne présente aucun intérêt en tant que pathologie, mais comporte des risques en cas d'intervention chirurgicale ou de canulation veineuse centrale [2].


Figure 15.8 : Veine cave supérieure gauche (VCSG). A : dilatation du sinus coronaire (SC) (≥ 1.5 cm). B : vue court-axe de la VCSG qui apparaît entre la veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG) et l’appendice auriculaire gauche (AAG). C : injection de microbulles dans une veine du membre supérieur gauche ; elles apparaissent dans le sinus coronaire avant d’arriver dans l’OD. D : vue court-axe de la VCSG (flèche) située entre la veine pulmonaire supérieure gauche et l’appendice auriculaire gauche.
 
  • Risque thrombo-embolique lié à un cathéter veineux central gauche, qui pourrait occasionner une thrombose du sinus coronaire; un cathéter placé en jugulaire ou sous-clavière doit être retiré dès que possible; le cathéter de Swan-Ganz est contre-indiqué. Si la VCSD est hypoplasique ou absente, un cathétérisme droit peut causer une occlusion ou une perforation, respectivement. Le problème est identique en cas de pacing endoveineux.
  • Problème de canulation veineuse lors de CEC: la VCSG doit être drainée, ou exclue si la VCSD est de bon calibre.
  • En cas de cardioplégie rétrograde, le perfusat fuit dans la VCS et ne perfuse pas le coeur.
  • Fréquence des blocs AV associés. 
  • La VCSG peut occasionnellement se drainer dans l’OG par une CIA de type sinus coronaire.
La découverte fortuite d'un élargissement important du sinus coronaire à l'échocardiographie préopératoire doit faire suspecter une VCSG et commander un CT-scan pour confirmer le diagnostic et objectiver la présence ou l'absence de VCSD [2].

Une veine pulmonaire peut avoir un trajet aberrant vers l'OD au lieu de s'aboucher normalement dans l'OG. Il s'agit le plus souvent d'une veine pulmonaire supérieure droite qui se connecte à la racine de la VCS dans l'OD (Figure 15.9). Cette anomalie entraîne une surcharge droite (shunt G-D) avec dilatation de la VCS ou de la VCI selon l’abouchement, de l'OD et du VD; elle est fréquemment associée à une CIA de type sinus venosus. 
 

Figure 15.9: Retour veineux pulmonaire anormal partiel. La veine pulmonaire supérieure droite (VPSD) se jette dans la veine cave supérieure (VCS) juste au dessus de son abouchement dans l’OD. APD: artère pulmonaire droite (vue court-axe de l’aorte ascendante 0° avec rotation horaire de la sonde).
 
Un retour veineux pulmonaire anormal complet est une urgence néonatale (voir Figure 14.33); il ne se rencontre pas chez l'adulte, soit qu'il ait été opéré dans l'enfance, soit qu'il ait entraîné le décès en bas âge.
 
Le traitement est une réimplantation de la veine pulmonaire aberrante dans l'OG. La correction chirurgicale du retour veineux pulmonaire anormal couplé à une CIA de type sinus venosus consiste à construire un patch à l'intérieur de l'abouchement de la VCS dans l'OD de manière à ce qu'il dévie le sang artérialisé dans l'OG au travers de la CIA (opération de Warden) [1]. En postopératoire, le flux doit présenter la morphologie biphasique systolo-diastolique des flux veineux centraux à l'échocardiographie. La vélocité maximale doit rester en dessous de 1.0-1.5 m/s. Un flux continu non-oscillant avec une Vmax > 1.5 m/s indique une restriction prohibitive et commande une révision chirurgicale [4]. 
 
 
 Retours veineux anormaux 
Veine cave supérieure gauche: s'abouche dans le sinus coronaire qui est dilaté. Risques: thrombose du sinus coronarie sur cathéter central, fuite de la cardioplégie rétrograde dans la VCS.
 
Retour veineux pulmonaire anormal: chez l'adulte ne concerne qu'une seule veine pulmonaire connectée à l'OD; équivalent d'un shunt G-D.
 

© BETTEX D, CHASSOT PG, Janvier 2008, dernière mise à jour Décembre 2019
 
 
Références
 
  1. AGGARWAL N, GADHINGLAJKAR S, SREEDHAR R, et al. Warden repair for superior sinus venosus atrial septal defect and anomalous pulmonary venous drainage in children: anesthesia and transesophageal echocardiography perspectives. Ann Card Anaesth 2016; 19:293-9    
  2. SHOIAB I, SCHAFF H, SARAN N, et al. Recommendations for perioperative management in patients with absent right superior vena cava. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:1710-3
  3. STÜMPER O, SUTHERLAND GR. Transesophageal echocardiography in congenital heart disease. London: Edward Arnold, 1994, 37-38
  4. VICK GW: Pulmonary venous and systemic ventricular inflow obstruction in patients with congenital heart disease: Detection by combined two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1987; 9:580-584
 
15. Anesthésie lors de cardiopathie congénitale chez l'adulte