Step 10 of 10

Problèmes hématologiques

Les principaux problèmes hématologiques sont liés à l’hémorragie, à l’anticoagulation et aux perturbations de la chaîne coagulatoire. Après une intervention cardiaque en CEC, on s’attend à ce qu’il persiste un certain saignement dans le postopératoire immédiat. Les pertes sont considérées comme acceptables jusqu’aux valeurs suivantes :
 
  • 400 mL/h la 1ère heure;
  • 200-300 mL/h la 2ème heure;
  • 100 mL/h pendant les 4 heures suivantes;
  • Un total de 1'000 mLen 6 heures. 
Mais une hémorragie supérieure à 1'000 mL en 2 heures commande une révision chirurgicale, sauf situations particulières. L’interruption soudaine du drainage péricardique ou rétrosternal fait courir le risque d’une tamponnade aiguë. Outre la transfusion de sang et de produits dérivés (plasma frais décongelé, facteurs de coagulation, thrombocytes), la situation demande de réchauffer le malade et de juguler toute poussée hypertensive. 
 
Transfusions
 
La transfusion présente de nombreux risques: transmission de maladies bactériennes et virales, augmentation du risque infectieux, immunomodulation, TRALI (transfusion-related lung injury), réactions hémolytiques, hyperkaliémie, erreurs humaines [39]. Les réactions à une poche de sang ne sont pas rares; elles surviennent dans 1.3% des transfusions (0.4-2%); en excluant les incidents critiques sans conséquence pour le malade, le taux de complications est de 0.7% [44]. Mais la transfusion est un facteur délétère à plus long terme: après appariement des comorbidités et des risques, la mortalité est augmentée de 16% chez les malades transfusés par rapport à ceux qui ne le sont pas ; le risque de décès est multiplié 1.7 fois (hazard ratio 1.67) à 6 mois [41]. Le risque infectieux et le risque de sepsis sont plus élevés dans les régimes de transfusion libéraux que dans les régimes restrictifs (OR 1.2 et 1.5, respectivement) [31]. Toutefois, ces données proviennent de collectifs polytransfusés. Lorsqu'elle se limite à 1-2 poches de sang déleucocyté, la transfusion n'est pas associée à une augmentation du risque de mortalité [20]. Un régime restrictif (seuil de transfusion 70-80 g/L d'Hb) est certainement préférable dans les cas standards, car il évite les complications liées à la transfusion. Chez les patients à risque, par contre, un seuil plus élevé (Hb 80-90 g/L) est conseillé, car ces malades manquent des réserves physiologiques nécessaires pour se rétablir malgré une anémie dont les risques sont, dans leur cas, probablement supérieurs à ceux de la transfusion. Pour autant que le malade soit normovolémique et que l’hémorragie soit tarie, on recommande donc les seuils de transfusion suivants (Tableau 23.14) (voir Chapitre 28 Recommandations) [4,9,17,21,29,40] :
 
  • Chez un individu sain sans comorbidités dont l'hémodynamique est stable (ASA I), les risques de la transfusion sont supérieurs à ses bénéfices jusqu'à une valeur d’Hb de 60 g/L.
  • Dans la phase per- et postopératoire, un seuil de transfusion de 70 g/L est raisonnable.
  • Chez les personnes âgées ou débilitées, dans les cas de sténose coronarienne, d’AVC, d'insuffisance ventriculaire ou rénale, le seuil transfusionnel est une Hb située entre 80 et 90 g/L; chez les patients fébriles, septiques ou souffrant de SDRA, il est de 90 g/L.
  • Il est exceptionnel qu'une transfusion soit indiquée lorsque l'Hb est ≥ 100 g/L, sauf lors de cardiopathie ou pneumopathie cyanogène (shunt D-G, hypertension pulmonaire).
 
Dans le postopératoire, il est habituel de considérer des seuils sensiblement plus élevés qu’en peropératoire, parce que la consommation d'O2 est très augmentée dans cette période: les frissons sont fréquents, la stimulation sympathique est importante, le patient est tachycarde, algique et catabolique. Ces recommandations s'appliquent à des situations hémodynamiquement stables, au cours desquelles l'hémorragie est en voie de contrôle. Lors d'hémorragie active, il est capital de réagir tôt aux pertes sanguines et de suivre la tendance du taux d'Hb et non sa valeur absolue. Il en est de même lorsque le saignement se prolonge de manière continue. Dans ces conditions, le jugement clinique a autant de poids que les recommandations théoriques, mais le taux d'Hb devrait rester voisin de 90 g/L pour avoir une marge de sécurité face aux pertes constantes de sang [21]. Les meilleurs critères transfusionnels ne sont pas une valeur précise d’hémoglobine, mais sont les signes physiologiques d’une oxygénation inadéquate (voir Chapitre 28 Critères de transfusion) [4,40].
 
  • Saturation artérielle (SaO2) < 90%.
  • Saturation tissulaire en O2 diminuée de > 20% ; la saturation cérébrale bilatérale (ScO2) est un repère particulièrement utile (chute de > 20 points).
  • Saturation veineuse centrale (SvO2) ≤ 50%, PvO2 < 32 mmHg (4.3 kPa).
  • Baisse brusque de la VO2 de > 10%.
  • Coefficient d'extraction d'O2 de plus de 50%.
  • Sous-décalage du segment ST > 0.1 mV, bloc de branche intermittent.
  • Nouvelles altérations cinétiques segmentaires à l'échocardiographie.
  • Tachycardie (fréquence > 130% ou > 120 batt/min) ; la tachycardie est principalement liée à l’hypovolémie, non à l’anémie.
  • Hypotension (PAM < 75% ou < 60 mmHg, PAM < 75 mmHg si hypertension artérielle, maladie coronarienne ou cérébro-vasculaire); l’hypotension est essentiellement proportionnelle à l’hypovolémie.
Après chirurgie cardiaque, les patients présentent souvent une hyperkaliémie liée à la cardioplégie. Comme les poches de sang contiennent en moyenne 15-25 mmol/L de K+, le risque d’arythmie peut devenir significatif en cas de transfusion rapide. L’administration de Ca2+ est d’autant plus nécessaire.
 
La transfusion érythrocytaire n'est qu'un élément au sein d'un éventail de mesures destinées à épargner ou compenser les pertes sanguines. Pour être efficace dans l'économie des transfusions homologues, ces différents moyens doivent être combinés, surtout en cas d'hémorragie profuse (voir Chapitre 28 Hémorragie massive) [21,34,38,42].
 
  • Transfusion en cas d'hémorragie massive (perte de > 50% du volume circulant en < 3 heures): administration de sang et de PFC dans un rapport 1:1 ou 2:1. 
  • Maintien de l’Hb à 70-90 g/L ; le rythme des transfusions doit suivre celui des pertes sanguines, quelles que soient les variations du taux d’Hb.
  • Maintien de la volémie (cristalloïdes, colloïdes) en évitant une hémodilution excessive et une surcharge de volume, maintien de la PVC basse (< 10 mmHg).
  • Augmentation du transport d’O2 (DO2): ventilation à FiO2 0.8-1.0, maintien du débit cardiaque (catécholamines).
  • Baisse de la consommation d’O2 (VO2) : sédation et curarisation.
  • Hypotension permissive (80-100 mmHg) ; une pression plus élevée est requise en cas de traumatisme crânio-cérébral (TCC).
  • Correction des altérations physiologiques: maintien du pH > 7.2, de la température > 35°C, du [Ca2+]i > 1 mmol/L, et de l'Ht > 25%.
  • Suivi de la perfusion tissulaire: taux de lactate, déficit de base, SvO2, ScO2.
  • Suivi de la coagulation; dosages itératifs de: TP, aPTT, thrombos, fibrinogène, thrombo-élastogramme, test d'agrégabilité plaquettaire si nécessaire. 
  • Administration d'un antifibrinolytique: acide tranexamique 20-30 mg/kg iv dans les 3 premières heures (à répéter après 4-8 heures). 
  • Administration de vasopresseurs, particulièrement en cas d'hémorragie digestive.
  • Maintien des facteurs de coagulation (selon thromboélastogramme, fibrinogénémie, TP, aPTT): 
    • Fibrinogène > 2.0 g/L (Haemocomplettan® 1-2 g).
    • Facteurs II, VII, IX et X: complexe prothrombinique (PCC) avec 4 facteurs, (Prothromplex T®, Kanokad®, Beriplex®, Octaplex®), 20-40 UI/kg [10].
    • Facteur XIII (Fibrogammine® 30 UI/kg).
  • Maintien des plaquettes (selon tests d’agrégométrie): concentrés plaquettaires pour taux > 50'000/mcL (> 100'000/mcL en cas de TCC) ; éventuellement desmopressine (DDAVP, 0.3 mcg/kg).
  • Hémostase directe rapide: chirurgie de sauvetage (Damage control surgery: matelassage, stabilisation, ligatures vasculaires, etc), embolisation endovasculaire (radiologie interventionnelle), endoscopie (hémorragie digestive). 
  • Restriction des pertes sanguines: récupération des globules rouges (CellSaver™).
  • Mesures extrêmes (sauvetage): 
    • aPCC: complexe prothrombinique avec 4 facteurs partiellement activés (FEIBA®), 50 UI/kg.
    • Facteur rVIIa (NovoSeven® 90 mcg/kg), pour autant que soient normalisés l'Ht, le fibrinogène, la calcémie et les plaquettes. 
    • Ces substances sont justifiées seulement en cas d’hémorragie incontrôlable malgré l’utilisation de tous les moyens hémostatiques, inclus la chirurgie, l'endoscopie et la radiologie interventionnelle, car elles font courir un risque important de thrombose secondaire.

Pharmacothérapie et antagonisme
 
Comme la chirurgie et le polytraumatisme s'accompagnent d'une fibrinolyse importante, il est logique que des substances antifibrinolytiques soient utilisées pour diminuer les pertes sanguines. La plupart des centres ont choisi de remplacer l’aprotinine retirée du marché par l’acide tranexamique (Anvitoff®, Cyclokapron®). Bien que légèrement moins efficace pour diminuer les pertes sanguines et les reprises chirurgicales, cet analogue de la lysine ne déclenche pas de réactions allergiques et n'est pas contre-indiqué en cas de pathologie rénale; en outre, il est moins onéreux que l’aprotinine. Les dosages décrits dans la littérature varient de 10 à 100 mg/kg ; la dose maximale totale est 150 mg/kg [16]. Selon la dose utilisée en salle d’opération, une perfusion (15-30 mg/kg) peut être mise en route dans le postopératoire pour compléter l’effet [6,43] (voir Chapitre 8 Antifibrinolytiques). L'acide tranexamique est associé parfois à une insuffisance rénale postopératoire, particulièrement dans la chirurgie valvulaire [26]. Les hautes doses doublent l’incidence de convulsions postopératoires, particulièrement chez les personnes âgées [28]. 
 
La desmopressine (desamino-D-arginine-vasopressine, Octostim®, Minirin®) à raison de 10-20 mcg iv en perfusion lente (30 min) active le facteur VIII et le facteur von Wildebrand ; elle peut occasionnellement améliorer l’adhésivité des thrombocytes chez les patients sous antiplaquettaire [8,14]. Des substances telles l’érythropoïétine (EPO), le fer, l’acide folique et la vitamine B12 ont une place dans le traitement à plus long terme.
 
Lorsque des patients saignent à cause d'un traitement anticoagulant, la manœuvre la plus logique est d'en renverser l'effet par un antagoniste. Les anticoagulants classiques possèdent un antidote qui permet d’en contrecarrer intégralement l’effet (voir Chapitre 8 Antagonisme).
 
  • Héparine non-fractionnée (HNF): protamine. Un mg de protamine (100 UI) neutralise 1 mg d'héparine (100 UI). Habituellement, on administre une dose de protamine correspondant aux 80% de la dose d'héparine. Lorsque le rapport protamine:héparine est > 1:1, le risque hémorragique est augmenté [5].
  • Héparines à bas poids moléculaire (HBPM): la protamine est un antagoniste partiel. Une neutralisation de 60% de l’effet anticoagulant est possible à raison de 1 mg de protamine pour 100 UI d’effet anti-Xa (dose maximale : 50 mg), à la condition d’être à moins de 8 heures après l’administration.
  • Agents anti-vitamine K (AVK): vitamine K (Konakion®) intraveineuse (2.5-5.0 mg, éventuellement 10 mg) administrée en > 20 minutes; effet maximal après 12-24 heures.
Parmi les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), le dabigatran (Pradaxa®) possède un antagoniste, l'idarucizumab (Praxbind® 2 x 2.5 g iv en 10 min à 15 min d'intervalle), qui neutralise tout le médicament circulant malgré sa demi-vie de moins d'une heure [30]. L'andexanet alfa, récemment autorisé par la FDA, antagonise le rivaroxaban et l'apixaban. La préparation d'un antidote pour tous les NACO (ciraparantag) avance à grands pas, mais il n'est pas encore commercialisé [23]. Dans l'attente, on est contraint à un renversement non spécifique avec des facteurs de coagulation: complexe prothrombinique (PCC) à 3 ou 4 facteurs, PCC activé, facteur VIIa [25]. Ces agents ne doivent pas être utilisés de manière prophylactique, ni en cas de taux d'anticoagulant suprathérapeutique sans saignement actif incontrôlé, car ils entraînent un danger de thrombose secondaire, particulièrement artérielle, qui est en moyenne de 5-10% (voir Chapitre 8 Antagonisme).
 
Facteurs de coagulation
 
Le second groupe de substances utiles pour l'épargne sanguine est celui des facteurs de coagulation (Tableau 23.15) (voir Chapitre 8 Facteurs de coagulation). 
 
 
La plupart de ces facteurs présente une certaine efficacité pour diminuer les pertes sanguines, mais les grandes études contrôlées, lorsqu’elles existent, tendant à démontrer que cet effet est plutôt modeste, et qu’il s’accompagne d’un certain risque thrombotique, probablement aux environs de 1-3% [13]. Ce danger contre-indique la transfusion prophylactique de ces facteurs, à l’exception des coagulopathies congénitales identifiées chez des malades déjà substitués.
 
Le fibrinogène est le premier élément dont le taux s’abaisse en cas de pertes sanguines : il atteint le niveau critique de 1.5 g/L lorsque la perte de volume circulant est de 50%. Son rôle-clef dans la coagulation fait que son administration dès le début de l’hémorragie à raison de 2-8 gm améliore la fermeté du caillot et diminue significativement les pertes sanguines et les transfusions. La valeur du fibrinogène souhaitable en cas d’hémorragie aiguë est un taux > 2 g/L [38]. L’administration de 3 gm de fibrinogène (Haemocomplettan®) à un patient de 70 kg augmente son taux plasmatique d’environ 1 g/L [24]. La gestion la plus précise consiste à se baser sur les résultats du FIBTEM : 25-50 mg/kg sont nécessaires pour maintenir la FMC > 10 mm. Bien que la normofibrinogénémie soit un facteur clef du tarrissement hémorragique en chirurgie cardiaque, la supplémentation en fibrinogène ne corrige pas les défauts qui ne sont pas liés à la genèse de la fibrine, comme le manque de thrombine ou la dysfonction plaquettaire.
 
Le plasma frais décongelé (PFC) est une manière pratique de maintenir le pouvoir oncotique du plasma, mais une piètre source d'éléments de la coagulation. Vu la faible concentration des facteurs (environ 0.5 g de fibrinogène par poche), la quantité à perfuser pour réapprovisionner un patient est considérable. La dose standard de 10-15 mL/kg est en général insuffisante, et seule une dose de 30 mL/kg est susceptible de normaliser les taux sériques, au prix d’une augmentation du volume circulant d’environ 2 litres [29]. L’utilisation prophylactique est inefficace pour compenser une coagulopathie de consommation chirurgicale et pour diminuer le nombre de transfusions sanguines, mais présente un risque évident de surcharge de volume et de complications immunologiques [7]. Peu utile, la transfusion de PFC est grevée de quatre complications majeures: hypervolémie, réaction fébrile, réaction allergique, lésion pulmonaire (TRALI); le PFC tend même à augmenter la mortalité lors d'hémorragies (OR 1.22-3.83) [27]. Les indications admises pour le PFC sont les transfusions massives, la non-disponibilité de facteurs de coagulation isolés et l’échange plasmatique [32]. Dans les autres situations, les risques ont une forte probabilité de surpasser les bénéfices escomptés.
 
Les concentrés lyophilisés de complexe prothrombinique, ou PCC (Prothrombin complex concentrates) comprennent les facteurs dépendants de la vitamine K. Ils se divisent en 3 catégories [13].
 
  • Concentrés de 3 facteurs : facteurs II, IX, X (Prothromplex HT®) ; utilisés essentiellement pour antagoniser les AVK.
  • Concentrés de 4 facteurs : facteurs II, VII, IX, X (Prothromplex T®, Kanokad®, Kaskadil®, Cofact®, Beriplex®, Octaplex®) ; dosage : 20-25 UI/kg en cas d’hémorragie persistante, 30-50 UI/kg en cas de saignement intracrânien sur AVK.
  • Concentrés activés : facteurs II, VII, IX, X, dont une partie sous forme activée (FEIBA®, Factor eight inhibitor bypassing activity, Autoplex-T®) ; dosage : 50-100 UI/kg.
La concentration de chaque facteur est très variable selon les préparations. Leurs indications sont premièrement la prévention ou le traitement de l’hémorragie chez les hémophiles A et B et le renversement des AVK en cas de saignement aigu, notamment intracrânien. La consommation de facteurs par une hémorragie massive nécessite leur remplacement lorsque la perte excède 200-250% du volume sanguin [2]. Les concentrés de 4 facteurs pourraient être un antidote partiel aux agents anti-Xa (rivaroxaban, apixaban), mais non aux agents anti-thrombine (dabigatran) [12]. Les concentrés activés (FEIBA®) n’ont de sens qu’en présence d’une inhibition des facteurs VIII et IX, mais ils pourraient être actifs comme antagonisme du dabigatran [12,21]. Comme la demi-vie des facteurs qu'ils contiennent est longue (voir Tableau 23.15), il existe un risque de thrombose important; il est donc recommandé de placer les patients sous une dose prophylactique basse d’héparine. 
 
Le facteur VIIa recombinant (rFVIIa, NovoSeven®) est le moyen le plus rapide et le plus efficace de générer de la thrombine si le taux de prothrombine est conservé. Il est indiqué dans l’hémophilie congénitale A et B, dans la thrombasthénie de Glanzmann, et en cas de déficience en facteur VII. Il est possible que le rFVIIa puisse être un antagoniste partiel des agents anti-thrombine (dabigatran) ou anti-Xa (rivaroxaban), mais il a une demi-vie brève et ne restaure pas les facteurs IX et X, ni le facteur II (prothrombine), qui ne sont présents que dans le PCC ou le PFC [12]. Le dosage recommandé est de 90 mcg/kg (au prix courant de 1.5 dollars US par mcg), à répéter après 2 heures. Un suivi de laboratoire est possible en mesurant le TP et le TC/TFC du thromboélastogramme. En-dehors de ces indications reconnues, l’utilisation du rFVIIa s’est rapidement répandue dans les saignements difificiles à juguler : chirurgie cardiaque, polytraumatisme, transplantation hépatique, hémorragie intracrânienne sous AVK, etc. Une pléthore de publications a déferlé dans la littérature, rapportant les succès potentiels de ces nouvelles applications. Toutefois, aucune donnée issue d’essais contrôlés ne met en évidence un gain significatif sur la mortalité dans ces indications [45]. De toute manière, la substance ne peut être efficace que si quatre éléments sont contrôlés [11,33].
 
  • Taux de plaquettes > 70’000/mcL;
  • Calcémie > 1 mmol/L;
  • Fibrinogénémie ≥ 2 g/L;
  • Hémoglobine ≥ 80 g/L.
Une méta-analyse a mis en évidence une incidence d’évènements thrombo-emboliques jusqu'à 20% et un accroissement des AVC en chirurgie cardiaque, alors que l’efficacité de la substance pour réduire la mortalité n’est pas prouvée [22]. L'administration de rVIIa ou de aPCC est une mesure de sauvetage en dernier recours lors d’hémorragie incontrôlable malgré l’utilisation de tous les moyens hémostatiques, inclus la chirurgie, l'endoscopie et la radiologie interventionnelle, mais elle n’est en aucun cas une mesure prophylactique, d’autant plus que son coût est prohibitif [38].
 
Le facteur XIII est responsable de la solidité du réseau des polymères de fibrine et a des propriétés anti-fibrinolytiques. En chirurgie cardiaque, l’administration de FXIII après la protamine permet une réduction des pertes sanguines postopératoires, mais son utilité clinique n’a été que partiellement investiguée jusqu’ici [35]. Il ne semble efficace que chez les patients dont le taux de facteur XIII est abaissé (fermeté maximale du caillot diminuée au thromboélastogramme), ce qui survient fréquemment lors de pertes sanguines importantes ou de larges plaies (brûlures, chirurgie de la colonne, chirurgie hépatique) [9]. Il se caractérise par la présence de monomères de fibrine dans la circulation, qui prédit un défaut d’hémostase par manque de facteur XIII, alors que le TP et l’aPTT ne sont pas modifiés. La substitution de Facteur XIII (Fibrogammin® 10-30 UI/kg, 750-1'500 UI pour un adulte) rétablit la FMC sur le thromboélastogramme et réduit les pertes sanguines [18]. Comme dans le cas précédent, il ne se justifie que lorsque les autres traitements ont échoué à tarir l’hémorragie.
 
L'indication des différents facteurs doit être ciblée, et basée sur des altérations de la coagulation quantifiées par des examens de laboratoire classiques ou un thrombo-élastogramme simplifié (Hemoscope™, Sonoclot™, Rotem™) (Figures 23.23 et 23.24) [37]. 
 

Figure 23.23 : Algorithme d'utilisation des facteurs de coagulation basé sur les tests de coagulation habituels [d'après réf 37]. Une déficience en facteurs de coagulation n'apparaît en général qu'après la transfusion de plus d'un volume circulant. Le PCC (complexe prothrombinique) est nécessaire pour renverser en urgence l'effet des dicoumarines et en cas de résistance à l'héparine par manque d'antithrombine III; il est indiqué en cas de déficience multiple en facteurs de la coagulation; il contient 2-4 mg/ml de fibrinogène. Le PCC (Prothromplex® ) contient les facteurs II, VII, IX, X et de l'antithrombine III. Le saignement dans une cavité fermée comme le péricarde ou le crâne présente un risque catastrophique; de ce fait, les critères pour administrer les différents facteurs doivent être plus généreux dans cette situation.
 



Figure 23.24 : Exemple d’algorithme pour l’administration des agents hémostatiques basé sur l’utilisation du ROTEM™ en fin de CEC et complété par un test de fonction plaquettaire (CHUV, Lausanne) [15]. Il est recommandé de procéder à un nouveau test après le renversement de l’héparine par la protamine. TC: temps de coagulation (secondes). LM: lyse maximale du caillot à 60 minutes (%). FMC: fermeté maximale du caillot (mm).
 
Ces indications sont essentiellement:
 
  • Les transfusions massives (remplacement de plus de 150% du volume circulant en moins de 3 heures); une perte supérieure à deux fois le volume circulant cause un déficit en plaquettes, fibrinogène, prothrombine, facteur V et facteur VII.
  • Le manque de facteurs de coagulation (dilution, consommation, longue CEC, coagulopathie, hépatopathie): rapport PT/PTTa > 1.8, thromboélastogramme anormal.
  • L'hémorragie diffuse non-contrôlée.
  • Le saignement dans une cavité fermée (péricarde, crâne).
  • La présence d'un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire occasionnant une perte sanguine importante.
 
Antiplaquettaires
 
Sous traitement antiplaquettaire avec un agent irréversible (aspirine, clopidogrel, prasugrel), les plaquettes sont inhibées pour toute leur durée de vie, mais la substance est fixée sur les thrombocytes de manière définitive. Dès que l’équilibre est atteint entre le plasma et les récepteurs plaquettaires, l’agrégabilité thrombocytaire ne dépend plus du taux sérique de l’agent. Lorsque celui-ci baisse en fonction de l’élimination (12.5% après 3 demi-vies), les plaquettes fraîchement mises en circulation ou les plaquettes transfusées fonctionnent normalement, ce qui est le cas 12 heurs après l’ingestion d’aspirine ou de prasugrel et 24 heures après celle de clopidogrel, quand bien même les thrombocytes du patient sont encore bloqués pour plusieurs jours. La situation est différente avec les antiplaquettaires réversibles comme le ticagrelor, car la substance est en équilibre constant entre le plasma et les récepteurs, que les plaquettes soient celles du patient ou celles d’une transfusion. Dans ce cas, l’inhibition de l’agrégabilité est directement proportionnelle au taux sérique pour toutes les plaquettes, et la transfusion ne sera efficace qu’après au moins 3 demi-vies, en l’occurrence au-delà de 36 heures. Comme le ticagrelor a une affinité élevée et une liaison forte avec les récepteurs ADP, la rétrodiffusion depuis les plaquettes est lente, donc l’effet clinique tend à se prolonger au-delà de la durée pharmacocinétique théorique. En dépit de son risque d’hémorragie spontanée inférieur à celui du clopidogrel ou du prasugrel, le ticagrelor pose un grave problème lorsque le saignement nécessite une transfusion plaquettaire, car celle-ci sera peu efficace pendant les 2-3 jours qui suivent la dernière prise [21].
 
Bien qu’elles soient efficaces, les transfusions de thrombocytes doivent être prescrites avec parcimonie chez ces patients, car le retour d’une fonction plaquettaire normale est synonyme d’un risque accru de thrombose artérielle ou veineuse. Il faut donc accepter un certain degré d’hypocoagulabilité et une augmentation du risque hémorragique pour éviter une thrombose de stent. 
 
Anticoagulation 
 
Une anticoagulation avec de l’héparine est nécessaire dans toutes les formes d’assistance circulatoire aiguë. Elle est grevée d'un inconvénient grave, la thombocytopénie induite par l’héparine (HIT : heparin-induced thrombocytopenia), qui survient chez 3% des malades qui reçoivent de l’héparine pendant 5 jours ou plus, et cause une baisse brusque de 30-50% des plaquettes. Dans ce cas, l’héparine est contre-indiquée, mais il existe deux alternatives principales lorsqu’on doit anticoaguler ces patients (voir Chapitre 8 HIT) % [19].
 
  • Argatroban (Argatroban Injection®) : bolus 0.1-0.2 mg/kg iv + 0.05 mg/kg dans le liquide d’amorçage de la CEC + perfusion 5-10 mcg/kg/min (immédiate et continue) pour ACT 350-400 sec ; bolus supplémentaires si nécessaire : 2 mg. Demi-vie : 1 heure.
  • Bivalirudine (Angiox®) : inhibiteur réversible direct de la thrombine ; bolus 1 mg/kg + 50 mg dans le liquide d’amorçage de la CEC + perfusion 2.5 mg/kg/h. On vise un ACT ≥ 2.5 x ACT de base. Demi-vie : 25 min ; le plus facile à manipuler pour la CEC, mais avec un risque de thrombose dans le réservoir ou dans l’oxygénateur si le débit de la machine est interrompu, car l’élimination de la bivalirudine par protéolyse plasmatique continue dans le sang immobilisé.
Toutefois, ces substances n’ont pas d’antagoniste en cas d’hémorragie ; leur effet n’est pas renversé par la protamine. Leur élimination dépend de leur demi-vie sérique et de l’utilisation d’un circuit d’hémofiltration.
 
Malgré l'anticoagulation peropératoire, la thrombo-embolie veineuse reste une menace postopératoire en chirurgie cardiaque. L'incidence de thrombose profonde (TVP) avec symptômes cliniques y varie de 0.7-2.1% [3], mais celle de TVP silencieuse s'élève à 13% des cas [36]. Les facteurs de risque sont l'âge > 70 ans, les transfusions, la ventilation mécanique au-delà de 24 heures, et la survenue de complications polyorganiques. Il est donc recommandé d'ajouter à l'aspirine une prophylaxie avec de l'héparine de bas poids moléculaire [1].

 
 
Problèmes hématologiques
Seuils de transfusion :
    - Adulte sans comorbidité: 70 g/L 
    - Personnes âgées, débilitées, souffrant d’ischémie ou d'insuffisance ventriculaire : 80-90 g/L
    - Fièvre, sepsis, BPCO, SDRA : 90 g/L
    - Cyanose (shunt D-G, hypertension pulmonaire) : ≥ 100 g/L
La transfusion sanguine est l’équivalent d’une transplantation cellulaire et doit être utilisée avec restriction. Elle n’a pas pour but de normaliser le taux d’Hb, mais fait partie d’un ensemble de mesures destinées à améliorer le transport d’O2.
 
Les déficits isolés en facteurs de coagulation (démontrés par des tests de laboratoire rapides) sont compensés sélectivement en fonction des besoins.
 
Facteurs de coagulation
Plasma frais congelé (PFC). Indications : 
    - Plasmaphérèse
    - Hémorragie massive
    - Non-disponibilité de facteurs de coagulation isolés
Dans les autres situations, les risques (surcharge hémodynamique, complication pulmonaire, réaction allergique) ont une forte probabilité de surpasser les bénéfices escomptés
 
Fibrinogène : 
    - Indiqué en cas d’hémorragie lorsque son taux est < 2 g/L (administration prophylactique inefficace)
    - Dosage : 25-50 mg/kg (3 gm nécessaires pour augmenter le taux sérique de 1 g/L)
    - Administration : préparation lyophilisée
    - PFC : contient seulement 0.4 - 0.5 g/U, donc inefficace
 
Concentrés de complexe prothrombinique (PCC) : contient les facteurs vitamine-K dépendants (II, VII, IX, X) en concentrations variables selon les produits. Indications :
    - Hémophilie A et B
    - Hémorragie intracrânienne sur AVK
    - Remplacement des facteurs II, VII, IX, X lors d’hémorragie massive (si possible objectivé par des tests spécifiques)
    - Possibles antagonistes des agents anti-Xa (?)
 
Facteur XIII : la présence de monomères de fibrine au cours d’hémorragie massive indique un défaut en facteur XIII. Mesure d'appoint en cas d’échec des autres thérapies.
 
Mesures de sauvetage en cas d'hémorragie massive potentiellement létale (après contrôle des éléments suivants: plaquettes > 70’000/mcL, calcémie > 1 mmol/L, fibrinogènémie ≥ 2 g/L, Hb ≥ 80 g/L, température et équilibre acido-basique):
    - PCC activé (FEIBA®): (II, VII, IX, X partiellement activés), 50 UI/kg
    - Facteur VII activé (rFVIIa, NovoSeven®). Indication formelle : hémophilie A et B, thrombasthénie de Glanzman. Dosage : 90 mcg/kg, à répéter
      après 2 heures
Risque significatif de thromboses multiples secondaires


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
 
Références
 
  1. AHMED AB, KOSTER A, LANCE M, FARAONI D, for the ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on periopertaive venous thromboembolism prophylaxis. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:84-9
  2. ASMIS LM. Coagulation factor concentrates. In: MARCUCCI CE, SCHOETKKER P, ed. Perioperative hemostasis. Coagulation     for anesthesiologists. Heidelberg: Springer, 2015, 177-204
  3. AZIZ F, PATEL M, ORTENZI G, et al. Incidence of postoperative deep venous thrombosis is higher among cardiac and vascular surgery patients as compared with general surgery patients. Ann Vasc Surg 2015; 29:661-9
  4. BOER C, MEESTERS MI, MILOJEVIC M, et al. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:88-120
  5. BOER C, MEESTERS MI, VERRHOEK D, et al. Anticoagulant and side-effects of protamine in cardiac surgery: a narrative review. Br J Anaesth 2018; 120:914-27
  6. CASATI V, GUZZON D,OPPIZZI M, et al. Tranexamic acid compared with high-dose aprotinin in primary elective heart operations: effects on perioperative bleeding and allogenic transfusions. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:520-7
  7. CASBARD AC, WILLIAMSON LM, MURPHY MF, et al. The role of prophylactic fresh frozen plasma in decreasing blood loss     and correcting coagulopathy in cardiac surgery. A systematic review. Anaesthesia 2004 ; 59 : 550-8
  8. DESBOROUGH MJ, OAKLAND KA, LANDONI G, et al. Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agent: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost 2017; 15:263-72
  9. FERRARIS VA, BROWN JR, DESPOTIS GJ, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011; 91:944-82
  10. FITZGERALD J, LENIHAN M, CALLUM J, et al. Use of prothombin complex concentrate for management of coagulopathy after cardiac surgery: a propensity score matched comparison to plasma. Br J Anaesth 2018; 120:928-34
  11. FRIEDERICH PW, HENNY CP, MESSELINK EJ, et al. Effect of recombinant activated factor VII on perioperative blood loss in patients undergoing retropubic prostatectomy: a double-blind placebo-controlled randomised trial. Lancet 2003; 361:201-5
  12. GHADIMI K, LEVY JH, WELSBY IJ. Prothrombin complex concentrates for bleeding in the perioperative setting. Anesth Analg     2016; 122:1287-300
  13. GOODNOUGH LT, SHANDER A. Current status of pharmacologic therapies in patient blood management. Anesth Analg 2013 ;     116 : 15-34
  14. GRATZ I, KOEHLER J, OLSEN D, et al. The effect o^f desmopressin acetate on postoperative hemorrhage in patients receiving aspirin therapy before coronary artery bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1417-22
  15. GRONCHI F, RANUCCI M. Perioperative coagulation in cardiovascular surgery. In : MARCUCCI C, SCHOETTKER P,     editors. Perioperative hemostasis. Coagulation for anesthesiologists. Heidelberg : Springer Verlag, 2014, 243-66
  16. KARSKI JM, DOWD NP, JOINER R, et al. The effect of three differente doses of tranexamic acid on blood loss after cardiac surgery with mild systemic hypothermia (32°C). J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12:642-6
  17. KLEIN AA, ARNOLD P, BINGHAM RM, et al. AAGBI guidelines: the use of blood components and their alternatives 2016. Anaesthesia 2016; 71:829-42
  18. KORTE WC, SZADKOWSKI C, GÄHLER A, et al. Factor XIII substitution in surgical cancer patients at high risk for     intraoperative bleeding. Anesthesiology 2009; 110: 239-45
  19. KOSTER A, FARAONI D, LEVY JH. Argatroban and bivalirudin for perioperative anticoagulation in cardiac surgery.     Anesthesiology 2018; 128:390-400
  20. KOSTER A, ZITTERMANN A, BÖRGERMANN J, GUMMERT JF. No significant association between the transfusion of small     volumes of leukocyte-depleted red blood cells and mortality over 7 years of follow-up in patients undergoing cardiac surgery: a     propensity score matched analysis. Anesth Analg 2018; 126:1469-75
  21. KOZEK-LANGENECKER SA, AFSHARI A, ALBALADEJO P, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. First update 2016. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 332-95
  22. LEE AI, CAMPIGOTTO F, RAWN JD, et al. Clinical significance of coagulation studies in predicting response to activated     recombinant facteor VII in cardiac surgery patients. Br J Haematol 2012; 157:397-400
  23. LEVY JH, DOUKETIS J, WEITZ JI. Reversal agents for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Nat Rev Cardiol 2018;     15:273-81
  24. LEVY JH, SZLAM F, TANAKA K, SNIECIENSKI RM. Fibrinogen and hemostasis: A primary hemostatic target for the     management of acquired bleeding. Anesth Analg 2012; 114:261-74
  25. MAR PL, FAMILTSEV D, EZEBOWITZ MD, et al. Periprocedural management of anticoagulation in patients taking novel oral     anticoagulants: Review of the literature and recommendations for specific populations and procedures. Int J Cardiol 2016;     202:578-85
  26. MARTIN K, WIESNER G, BREUER T, et al. The risks of aprotinin and tranexamic acid in cardiac surgery: A one-year follow-up of 1188 consecutive patients. Anesth Analg 2008; 107:1783-90
  27. MURAD MH, STUBBS JR, GANDHI MJ, et al. The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality : a systematic     review and meta-analysis. Transfusion 2010 ; 50 : 1370-83
  28. MURKIN JM, FALTER F, GRANTON J, et al. High dose tranexamic acid is associated with nonischemic clinical seizures in cardiac surgical patients. Anesth Analg 2010; 110:350-3
  29. NUTALL GA, BROST BC, CONNIS RT, et al. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 2006; 105:198-208
  30. POLLACK CV, REILLY PA, BERNSTEIN R, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-20
  31. RHODE JM, DIMCHEFF DE, BLUMBERG N, et al. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014; 311:1317-26
  32. ROBACK JD, CALDWELL S, CARSON J, et al. Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion 2010 ;     50 : 1227-39
  33. ROSSAINT R, BOFFARD KD, WARREN BL, et al. Decreased transfusion utilisation using recombinant factor VIIa as an adjunct in trauma. Intensive Care Med 2004; 30(Suppl I):S199
  34. ROSSAINT R, BOUILLON B, CERNY V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care 2016; 20:100
  35. ROZENTAL T, SHORE-LESSERSON L. Pharmacologic management of coagulopathy in cardiac surgery: An update. J     Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:660-79
  36. SCHWANN TA, KISTLER L, ENGOREN MC, et al. Incidence and predictors of postoperative deep vein thrombosis in cardiac surgery in the era of aggressive thromboprophylaxis. Ann Thorac Surg 2010; 90:760-6
  37. SHORE-LESSERSON L, MANSPEIZER HE, DEPERIO M, et al. Thrombo-elastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anesth Analg 1999; 88:312-9
  38. SPAHN DR, BOUILLON B, CERNY V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013; 17:R76
  39. SPAHN DR, CASUTT M. Eliminating blood transfusions. Anesthesiology 2000; 93:242-55
  40. SPAHN DR, DETTORI N, KOCIAN R, CHASSOT PG. Transfusion in the cardiac patient. Crit Care Clin 2004; 20:269-79
  41. SURGENOR SD, KRAMER RS, OLMSTEAD EM, et al. The association of perioperative red blood cell transfusions and decreased long-term survival after cardiac surgery. Anesth Analg 2009; 108:1741-6
  42. TEIXIERA PGR, INABA k, SHULMAN I, et al. Impact of plasma transfusion in massively transfused trauma patients. J Trauma 2009; 66:693-7
  43. UMSHEID CA, KOHL BA, WILLIAMS K. Antifibrinolytic use in adult cardiac surgery. Curr Opin Hematol 2007; 14:455-67
  44. UMT/Unité de Médecine Transfusionnelle, CHUV. Rapport annuel 2009. Lausanne, 2010
  45. YANK V, TUOHY CV, LOGAN AC, et al. Systematic review : benefits and harms of in-hospital use of recombinant factor VIIa     for off-label indications. Ann Intern Med 2011 ; 154 : 529-40
23. Complications après chirurgie cardiaque