Examen des oreillettes

• Réservoir souple entre le retour veineux continu et l'éjection cyclique pendant la systole; cette fonction diminue avec l'âge.
• Conduit passif pour le passage du sang pendant la première partie de la diastole.
• Pompe active pour propulser 25-30% du volume de remplissage ventriculaire pendant la télé-diastole; cet apport est capital pour augmenter la pression télédiastolique dans le ventricule et obtenir le meilleur effet Starling sans augmentation de la pression moyenne de l'oreillette qui freinerait le retour veineux. Cette fonction tend à augmenter avec l'âge.

• La paroi postérieure est mal identifiable, car elle est située en-deçà de la zone focale;
• L'OG déborde de l'écran à droite et à gauche, car l'angle d'ouverture de celui-ci est limité à 90°.

• Au niveau de la valve mitrale, l'oreillette est limitée par le plan de l'anneau mitral; l'appendice auriculaire n'est pas pris en compte.
• Le diamètre antéro-postérieur est mesuré entre l'apex du secteur tout en-haut de l'écran et la paroi postérieure de la racine aortique en vue long-axe de la valve aortique 120°, par analogie à la vue transthoracique parasternale long-axe. Il peut aussi se mesurer en vue 4-cavités ou 2-cavités entre l'apex du secteur et le milieu du plan de l'anneau mitral.
• Le diamètre vertical (supérieur-inférieur) se mesure en vue 2-cavités 90° entre le bord droit et le bord gauche de l'OG à l'écran; l'OG est en général assez bien mesurable dans ce plan.
• Le diamètre gauche-droit ne peut être évalué qu'à partir d'une extrapolation des contours de la cavité au-delà des bords latéraux de l'écran en vue 4-cavités. La mesure du diamètre est moins fiable que celle du volume pour évaluer le degré de dilatation auriculaire gauche; elle a une moins bonne corrélation que celle du volume avec le pronostic clinique.
• Le calcul du volume est réalisable par le modèle surface-longueur (area-length model): V = 8/3 π (S1 x S2 / L), où S1 et S2 sont les surfaces en vues 4-cavités et 2-cavités et L le diamètre.
• La règle de Simpson est la méthode bidimensionnelle la plus appropriée pour le calcul du volume, mais elle doit être appliquée dans deux vues orthogonales puis moyennée (vues 4-cavités, 2-cavités, bicave ou long-axe).
• La technologie 3D offre la meilleure évaluation du volume auriculaire.

Le diamètre moyen de l'OG en vue mi-oesophagienne (4-cavités 0°, 2-cavités 90° ou long-axe 120°) est de 3.0-4.5 cm. Le volume de l'OG est variable, mais sa limite normale supérieure est de 34 mL/m² [11]. La dilatation de l'OG augmente le risque de fibrillation auriculaire et d'ictus; elle a un impact négatif majeur sur le devenir cardiaque en général [15]. La dilatation et la fibrose réduisent la performance de l'oreillette; elles induisent des retards de conduction électrique et des circuits de réentrée conduisant à la FA. Un thrombus auriculaire gauche est une des causes majeures d'AVC. Une série d'éléments échocardiographiques est prédictrice du risque d'ictus: dilatation de l'OG, présence de contraste spontané, Vmax dans l'AAG < 20 cm/s, forme anormale de l'AAG, baisse de la fonction contractile de l'OG; ils doivent faire rechercher activement la présence de thrombus [6].

L'appendice auriculaire gauche (AAG) est de forme très variable; sa paroi est pectinée et de nombreuses trabéculations se projettent dans sa cavité. Les plans d'examen préférentiels sont la vue 4-cavités à 20-30°, la vue bicommissurale 60° ou 2-cavités 90°, et la vue long-axe 120-135° ; comme l’ostium est ovale, son diamètre (10-24 mm) est plus grand dans le plan 120-135° (Figure 25.123). L'AAG demande une attention particulière car le risque d'y trouver un thrombus est élevé dans les situations de bas débit ou de fibrillation auriculaire. La sensibilité et la spécificité de l'ETO voisinent 100% pour le diagnostic de thrombus, bien que les petites formations puissent être difficile à identifier au milieu des trabéculations [7].



Figure 25.123 : Appendice auriculaire gauche dans deux plans orthogonaux (mode X-plane); bien que sujette à une grande variabilité, sa forme est généralement celle d'un doigt fléchi ou d'une aile de poulet, avec une paroi pectinée et de nombreuses trabéculations qui peuvent être confondue avec un petit thrombus selon la manière dont elles sont coupées par le plan d'analyse.

La performance contractile de l'oreillette gauche est évaluée par plusieurs paramètres liés aux trois fonctions auriculaires [6,9,13].  
 

• Vmax et intégrale des vélocités du flux E mitral; Vmax du déplacement protodiastolique de l'anneau mitral (E') au Doppler tissulaire (fonction de conduit).
• Vmax et intégrale des vélocités du flux A mitral et du flux Ar rétrograde dans les veines pulmonaires; Vmax du déplacement télédiastolique de l'anneau mitral (A') au Doppler tissulaire (fonction de propulsion).
• Volume maximal et volume minimal de l'OG, mesurés sur la dernière image avant l'ouverture ou la fermeture de la valve mitrale, respectivement; la soustraction Vmax – Vmin quantifie la fonction de réservoir.
• Fraction de raccourcissement de surface (fractional area chamge): (Smax – Smin) / Smax.
• Déformation longitudinale (strain et strain rate) dans la paroi de l'OG; la déformation longitudinale maximale (peak longitudinal strain) de l'OG est d'environ – 40%. Une diminution de la déformation longitudinale globale augmente le risque d'AVC en cas de fibrillation auriculaire [12]; elle est un prédicteur du risque de FA postopératoire [4].
• Flux veineux pulmonaire: Vmax de la composante systolique (fonction de réservoir), de la composante diastolique (fonction de conduit) et de la composante rétrograde (fonction de propulsion).

• Veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG). La plus facile à visualiser en fléchissant légèrement la sonde vers l’avant, elle est parallèle au bord droit de l’écran en vue oesophagienne haute à 0-40°; elle est particulièrement bien alignée pour une analyse Doppler du flux. Elle se situe postérieurement à l’appendice auriculaire gauche dont elle est séparée par une crête et un petit bourrelet de graisse épicardique (ligament de Marshall), constitués par un recessus situé entre la VPSG et l'AAG; cette structure ressemble à une tumeur ou à un thrombus pédiculé qui lui ont valu son surnom de warfarin ridge ou de Q-tip sign (Vidéo et Figure 25.69).
• Veine pulmonaire inférieure gauche. En même position de sonde à 90°, elle se détache de l’OG vers le bas de l’écran ; les deux veines forment un "V" inversé. A 0°, on peut la repérer sur la gauche lorsqu’elle croise transversalement la face antérieure de l’aorte descendante (Vidéo).
• Veine pulmonaire supérieure droite. A 0-30°, elle s’abouche dans la partie antérieure droite de l’OG (pivoter la sonde en sens horaire) et apparaît comme un recessus antérieur de celle-ci ; elle est approximativement dans le plan sagittal et bien dans l'axe Doppler. A 100-120° (vue bicave modifiée par pivotement horaire de la sonde), son abouchement apparaît sur la droite de l’OG (à droite sur l’écran) ; elle est adjacente à la VCS et croise l’artère pulmonaire droite (voir Figure 25.68).
• Veine pulmonaire inférieure droite. A 0-30°, elle s’abouche dans la partie latérale droite de l’OG (pivoter la sonde en sens horaire) en arrière de l’abouchement de la veine supérieure droite ; elle est parallèle au plan frontal, avec un trajet horizontal court à l'écran. A 100°, elle apparaît juste en-dessous de la veine supérieure (Vidéo).
  
  
  
  Vidéo: vue de la veine pulmonaire supérieure gauche à 0-40°; elle rentre dans l'OG selon un trajet parallèle au bord droit de l'écran, bien dans l'axe des ultrasons.
  
  
  
  Vidéo: vue basale 90° mettant en évidence les veines pulmonaires supérieures droite ou gauche selon le degré de pivotement de la sonde, dans leur trajet contournant l'aorte (vue en court-axe).
  
  
  
  Vidéo: vue de l'abouchement des deux veines pulmonaires droites dans l'OG (flux rouge) en vue basale 30°.

Figure 25.124 : Vues des veines pulmonaires gauches. A : vue court-axe de l'aorte ascendante 0-30° avec léger pivotement antihoraire de la sonde. B : vue 5-cavités 0-30°. C : vue basale 2-cavités 100° obtenue par pivotement antihoraire de la sonde depuis une vue bicave haute. AAG : appendice auriculaire gauche. AP : artère pulmonaire. VPSG : veine pulmonaire supérieure gauche. VPIG : veine pulmonaire inférieure gauche [3].



Figure 25.125 : Vues des veines pulmonaires droites. A: vue court-axe de l'aorte ascendante 0-30° avec pivotement horaire de la sonde; la VPSD est dans l'axe du Doppler, mais non la VPID. B : même vue après léger retrait de la sonde. C : vue bicave modifiée par pivotement horaire de la sonde pour faire apparaître la VPSD. AP : artère pulmonaire. VPSD : veine pulmonaire supérieure droite. VPID : veine pulmonaire inférieure droite. VCS: veine cave supérieure. CCVD: chambre de chasse du VD [3].

Oreillette droite

Alors que l'OG possède une cavité homogène et une paroi lisse, l'OD présente plusieurs structures qui la différencient clairement (Vidéo et Figure 25.126) [10,14].

Vidéo: vue bicave (80-110°) avec la veine cave supérieure à droite et le départ de la veine cave inférieure à gauche, où flotte la valve d'Eustache. L'appendice auriculaire est obtus.
 

• Fosse ovale; fermé par une membrane souple accolée à la paroi gauche du septum, l'orifice interauriculaire qui interrompt la partie musculaire du septum est situé du côté droit du septum.
• Crista terminalis: crête prononcée qui pardourt l'OD de la veine cave supérieure à la veine cave inférieure; elle est bien visible sous forme d'une proéminence à l'entrée de la veine cave supérieure en vue 4-cavités ou bicave. Elle sépare la partie lisse de la partie trabéculée de l'OD. Sa haute densité en fibres adrénergiques en fait un des points de départ des tachycardies supraventriculaires [17].
• Valve d'Eustache: elle dirigeait le sang oxygéné venu du placenta vers le formaen ovale et l'OG pendant la vie fœtale; il en subsiste une membrane flottante ancrée à l'abouchement de la veine cave inférieure chez 25% des individus. Elle peut parfois traverser la cavité de l'OD, mais se reconnaît à l'absence de modification du flux intra-auriculaire. Elle peut gêner la canulation de la VCI lors de CEC.
• Valve de Thébésius: repli endocardique situé à l'abouchement du sinus coronaire. Elle peut gêner la canulation du sinus coronaire.
• Réseau de Chiari: présent chez 2-3% des adultes, il se présente sous forme d'un réseau membraneux flottant dans l'OD, en général en prolongement de la valve d'Eustache; il peut avoir de multiples formes et une extension très variable.

Figure 25.126 : Caractéristiques de l'oreillette droite. A: en vue bicave, on distingue la fosse ovale (FO), la valve d'Eustache (VE, flèche verte) et la crista terminalis (CT, flèche jaune). B: en vue 4-cavités basse, présence d'une valve de Thébésius (flèche verte) à l'abouchement du sinus coronaire (SC). C: appendice auriculaire droit (AAD); il est large et peu différencié de l'OD. D: en comparaison, l'appendice auriculaire gauche est au contraire allongé en forme de doigt de gant.

Ces structures flottant dans l'OD peuvent poser des dilemmes diagnostiques selon les circonstances cliniques, car elles peuvent mimer une végétation endocarditique, un thrombus pédiculé, une rupture de cordage tricuspidien ou même un cathéter. L’appendice auriculaire droit est mal différencié et se présente comme un simple bourrelet de la paroi. Le volume maximal de l'OD est 25 mL/m² [11].

Le septum interauriculaire est constitué d'une paroi musculaire comme celle des oreillettes; le foramen ovale est une solution de continuité en son centre, occluse normalement par la membrane de la fosse ovale située du côté de l'OG, que la pression auriculaire gauche appuie contre le septum musculaire. Elle fusionne normalement avec la paroi, mais le foramen ovale reste perméable dans environ environ un quart de la population [2]. On considère en général que la membrane de la fosse ovale est anévrysmale si son débattement par rapport au plan du septum est > 11 mm ou si le débattement total est > 15 mm en normovolémie (Vidéo et Figure 25.127). Comme il est fréquemment associé à la perméabilité du foramen ovale (FOP), l'anévrysme du septum pourrait prédisposer à une embolie paradoxale et à un AVC [1].

Vidéo: oscillation du septum interauriculaire au cours du cycle cardiaque dans un cas d'anévrysme du septum (vue 4-cavités 0° zoomée).



Figure 25.127 : Septum interauriculaire. A: accolement de la membrane de la fosse ovale au côté gauche du septum musculaire (vue bicave); la fente qui subsiste est orientée du haut vers le bas. Cette image bidimensionnelle ne peut ni affirmer ni infirmer la présence d'un FOP, que seuls le flux couleur et le test aux microbulles peuvent établir. B: anévrysme du septum interauriculaire. Le débattement est mesuré entre la position extrême d'un côté et le plan du septum (flèche verte). VE: valve d'Eustache.

Le sinus coronaire est une structure importante dont l'abouchement dans l'OD est bien visible en vue 4-cavités basse (Vidéo et Figure 25.56). Il est identifiable en court-axe à la gauche de l'écran en vue bicommissurale 60° et 2-cavités 90° (voir Figures 25.58 et 25.70). En pivotant la sonde dans le sens anti-horaire depuis la vue 2-cavités, on peut le suivre en long-axe dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche. On l'aperçoit également dans la partie inférieure d'une vue bicave, près de l'abouchement de la veine cave inférieure et perpendiculairement à celle-ci, sous forme d'un vaisseau descendant de l'apex de l'écran le long du bord inférieur de l'OG pour s'ouvrir dans l'OD.

Vidéo: vue 4-cavité basse reconnaissable à la présence du sinus coronaire. Feuillets septal et postérieur de la valve tricuspide.

Le diamètre moyen de l'OG en vue mi-oesophagienne 4-cavités 0° est de 3.0-4.5 cm.

Veines caves

La veine cave inférieure est aisée à visualiser en descendant la sonde ETO au niveau de la jonction oeso-gastrique depuis la vue bicave à 100°. On voit la jonction entre la VCI et l'OD à la partie proximale de l'écran (Figure 25.128A), puis, moyennant un léger pivotement horaire, on la suit à travers le foie en long-axe. On peut également procéder à partir d'une vue court-axe transgastrique du VG à 0° et pivoter la sonde vers la droite en réduisant le degré de flexion; on aperçoit alors la VCI en court-axe dans le foie (Figure 25.128B). De petits mouvements de balayage font apparaître une veine sus-hépatique qui se jette dans la VCI. Le trajet de cette veine est assez bien aligné avec l'axe du Doppler, ce qui autorise une analyse de son flux. La taille de la VCI (diamètre normal 1.5-2.0 cm) est tributaire de la volémie, de la pression abdominale, de la pression intrathoracique et de la fonction ventriculaire droite. Son degré de variation avec la respiration est un bon indice de la volémie (voir Chapitre 27 Evaluation de la volémie). En respiration mécanique contrôlée (IPPV à volume courant de 10-12 mL/kg), une variation de diamètre > 20% est un signe d'hypovolémie qui présente une haute valeur prédictive positive [8].

La veine cave supérieure est bien visible dans les vues oesophagiennes hautes. En vue court-axe de l'aorte ascendante à 0°, elle apparaît également en court-axe, de section grossièrement triangulaire. Sa surface est normalement de 1-2 cm². Son degré de collapsibilité avec l'inspirium de l'IPPV est également un bon signe d'hypovolémie [16]. Elle est visible en long-axe dans la vue bicave 100° et dans la vue bicave modifiée 90°. L'œsophage étant parallèle à la VCS, aucune de ces vues ne permet de mesurer le flux cave supérieur, car l'axe du faisceau Doppler ne peut pas se placer dans l'axe du déplacement sanguin. Le seul moyen d'évaluer ce flux est de placer le capteur en position transgastrique 100-120° (vue admission du VD), sonde antéfléchie, et de pointer la partie la plus éloignée de l'OD où s'abouche la VCS; les ultrasons sont alors dans l'axe de la veine et peuvent y mesurer la vélocité du flux (Figure 25.128C).



Figure 25.128 : Vues ETO des veines caves. A: entrée de la veine cave inférieure (VCI) dans l'OD (flèche rouge et flux bleu); vue obtenue à partir d'une modification de la vue bicave en descendant la sonde au niveau de la jonction oeso-gastrique. B: VCI en court-axe TG (0°) dans son passage transhépatique, avec l'abouchement d'une veine sus-hépatique (VSH). C: dans la vue transgastrique chambre d'admission du VD à 100-120°, l'abouchement de la VCS (flèche verte) se trouve dans la partie de l'OD la plus éloignée du capteur; cette vue est la seule qui permette d'être dans l'axe du flux de la VCS avec le faisceau Doppler

 

Examen des oreillettes et des veines centrales

Les oreillettes ont trois fonctions: réservoir, conduit et pompe (respectivement 40%, 35% et 25% du remplissage ventriculaire). L'oreillette gauche est bien visible dans toutes les vues mi-oesophagiennes:     - Paroi postérieure en deçà de la zone focale     - Débordement des parois latérales au-delà de l'écran     - Diamètre moyen: 3.0-4.5 cm, volume env 20 mL/m2     - Appendice auriculaire gauche: vues mi-œsophage 60-100°, long, coudé et pectiné Veines pulmonaires:     - Veines supérieures dans l'axe du faisceau Doppler, mais veines inférieures horizontales     - VPSG: vue oesophagienne haute 0-30°, bord droit de l'écran     - VPSD: vue oesophagienne haute 0-30° bas de l'écran, ou 120° sur la droite L'oreillette droite est caractérisée par plusieurs structures:     - Trabéculations, orifice du sinus coronaire, appendice auriculaire obtus     - Fosse ovale, crista terminalis     - Valve d'Eustache (VCI) et de Thébésius (sinus coronaire)     - Plus rarement: réseau de Chiari Veines caves:     - VCI: vue transgastrique 0° (court-axe) ou 90° (long-axe), trajet intra-hépatique     - VCS: vue court-axe de l'aorte ascendante 0° (court-axe), vue bicave 100° (long-axe)

© CHASSOT PG, BETTEX D. Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 

1. AGOUSTIDES JG, WEISS SJ, OCHROCH AE, et al. Analysis of the interatrial septum by transesophageal echocardiography in adult cardiac surgical patients: Anatomic variants and correlation with patent foramen ovale. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19:146-9
2. AGOUSTIDES JG, WEISS SJ, WEINER J, et al. Diagnosis of patent foramen ovale with multiplane transesophageal echocardiography in adult cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18:725-30
3. BETTEX D, CHASSOT PG. Echocardiographie transoesophagienne en anesthésie-réanimation. Masson, Williams & Wilkins, Paris 1997, 454 p.
4. CAMELI M, LISI M, RECCIA R, et al. Preoperative left atrial strain predicts postoperative atrial fibrillation in patients undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis. Int J Cardiovasc Imaging 2014; 30:279-86
5. CIANCIULLI TF, SACCHERI MC, LAX JA, et al. Two-dimensional speckle-tracking echocardiography for the assessment of atrial function. World J Cardiol 2010; 2:163-70
6. DELGADO V, DI BIASE L, LEUNG M, et al. Structure and function of the left atrium and left atrial appendage. AF and stroke implications. J Am Coll Cardiol 2017; 70:3157-72
7. DONAL E, YAMADA H, LECLERCQ C, et al. The left atrial appendage, a small blind-ended structure: review of its echocardiographic evaluation and its clinical role. Chest 2005; 128:1853-62
8. FEISSEL M, MICHARD F, FALLER JP, TEBOUL JL. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004; 30:1834-7
9. FREIERMUTH D, SKARVAN K, FILIPOVIC M, et al. Volatile anaesthetics and positive pressure ventilation reduce left atrial performance: a transthoracic echocardiographic study in young healthy adults. Br J Anaestsh 2014; 112:1032-41
10. HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
11. LANG RM, BADANO LP, MOR-AVI V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
12. LEUNG M, VAN ROSENDAEL PJ, ABOU R; et al. Left atrial function to identify patients with atrial fibrillation at high risk of stroke: new insghts form a large registry. Eur Heart J 2018; 39:1416-25
13. SUGIMOTO T, ROBINET S, DULGHERU R, et al. Echocardiographic reference ranges for normal left atrial function parameters: results form the EACVI NORRE study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018; 19:630-8
14. TAN CO, HARLEY I. Perioperative transesophageal echocardiographic assessment of the right heart and associated structures: a comprehensive update and technical report. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:1112-33
15. TSANG TS, ABHAYARATNA WB, BARNES ME, et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size: is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol 2006; 47:1018-23
16. VIEILLARD-BARON A, AUGARDE R, PRIN S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001; 95:1083-8
17. ZHAO QY, HUANG H, TANG YH, et al. Relationship between autonomic innervation in crista terminalis and atrial arrhythmias. J Cardiovasc Electrphysiol 2009; 20:551-7