Aide technique

• Pose de voie centrale : le mandrin apparaît dans l’OD (voir Figure 25.234) (Vidéo) ; s’il est invisible, le rechercher dans l’aorte ascendante et descendante. L’ETO est la technique la plus simple et la plus efficace pour vérifier la localisation et la position d’un cathéter.
  
  
  
  Vidéo: vue mi-oesophagienne 0° centrée sur l'OD, avec le mandrin de la voie centrale en place au milieu de l'oreillette; le mandrin donne ici une image double car le plan ETO le coupe dans sa partie distale en "J".
   
• Pose de cathéter pulmonaire: une fois passée la valve tricuspide, l'ETO permet d'orienter le cathéter dans le VD en direction de la chambre de chasse (vue admission-chasse 60° ou vue bicave modifiée 90°), puis dans l'artère pulmonaire droite (vue court-axe de l'aorte ascendante 0°) [4].
• Canulation fémorale : une longue canule veineuse peut être guidée depuis la veine fémorale jusque dans l’OD ; vérifier que le mandrin ne la dirige pas dans l’OG par un FOP mais vers la VCS en vue bicave 100° (voir Figure 25.235).
• Guidage du cathéter de cardioplégie rétrograde dans le sinus coronaire : le sinus coronaire est bien visible en vue 4 cavités profonde et en vue bicave profonde avec léger pivotement anti-horaire de la sonde; sa lumière n’est plus identifiable lorsque la canule est en place.
• Endoprothèse aortique : contrôle du passage du guide dans la vraie lumière en cas de dissection aortique ; contrôle de la position de l’endoprothèse par rapport à un anévrysme, une déchirure intimale, ou la sous-clavière gauche (Figure 25.239).
• Contre-pulsion intra-aortique : contrôle de l’absence d’IA significative et de l’absence d’athérome mobile dans l’aorte descendante (Vidéo); l’extrémité du cathéter doit se trouver 1-3 cm distalemment par rapport à la sous-clavière gauche.
  
  
  
  Vidéo: athérome protrudant dans la lumière de l'aorte thoracique descendante; il est situé au niveau d'un éventuel ballon de contrapulsion.
  
  
  
  Vidéo: athérome mobile de l'aorte thoracique descendante; cette lésion est très emboligène.
   
• Canule d’assistance ventriculaire : positionnement de la canule dans l’OD ou dans le VG (apex), anastomose à l’aorte ascendante ou à l’artère pulmonaire, flux éjectionnel (voir Figure 25.230) ; positionnement trans-aortique (Impella™) ; vérifier le degré de décharge des cavités cardiaques, la fermeture et l’étanchéité de la valve aortique, et l’éventuelle dysfonction droite aiguë en cas d’asssistance monoventriculaire gauche [3].
• Valve aortique implantée : vérification de l’anatomie de la sténose aortique, positionnement du guide transapical dans l’aorte ascendante, position de la prothèse à cheval sur l’anneau aortique ; vérification du gradient, de l’étanchéité en diastole et du flux dans les coronaires (voir Chapitre 27, Endoprothèses valvulaires).
• Plastie mitrale percutanée : guidage et positionnement du clip, contrôle immédiat de la réduction de l’IM (voir Chapitre 27, Plastie mitrale percutanée).
• Chirurgie minimalement invasive et robotique : positionnement de la canule veineuse dans l’OD-VCS, contrôle de l’aorte thoracique avant canulation, mise en place du cathéter de vidange pulmonaire, contrôle permanent de la position du ballon de clampage aortique, surveillance du VG (risque de dilatation) et de la cardioplégie (voir Chapitre 10 et Chapitre 11 Invasivité minimale).

Figure 25.239 : Endoprothèse de l'aorte thoracique descendante. A: vue court-axe dun anévrysme de l'aorte descendante avec une endoprothèse en place. B: endoprothèse mal expandue; au vu de cette image, il faut ré-expandre l’endoprothèse au moyen d’un ballon. C: flux normal dans une endoptothèse située à l'intérieur d'un gros anévrysme thrombosé. D: fuite entre la prothèse et la paroi.

Examen tridimensionnel (3D)

L'examen tridimensionnel est particulièrement utile dans la chirurgie mitrale. Il offre une définition très supérieure des segments de la valve, des cordages et des dimensions de l’anneau (voir chapitre 26, Insuffisance mitrale, Imagerie 2D et 3D) [7]. La reconstruction 3D à partir de vues mi-oesophagiennes permet de voir la valve en face comme l’aperçoit le chirurgien depuis l’OG et de la couper selon différents plans. Grâce à des algorithmes adaptés, on peut faire des reconstructions paramétriques pour mesurer directement la surface de l'orifice de régurgitation, la surface des feuillets, le volume des prolapsus, la distance intercommissurale, le volume de tente, la non-planarité de l'anneau, la quantification volumétrique du jet d'IM, la planimétrie de la vena contracta, etc (Vidéos). On peut ainsi y faire une série de mesures [9,11].

Vidéo: la reconstruction 3D offre une image de la valve mitrale depuis l'OG identique à celle du chirurgien dans le champ opératoire.

Vidéo: vue d'un prolapsus de la partie antéro-médiane du feuillet postérieur avec une rupture de cordage.
 

• Diamètre antéro-postérieur de l'anneau: normal < 1.6 cm/m² (Barlow: > 2.5 cm/m²);
• Surface de l'anneau: normal < 5 cm²/m² (Barlow: > 7.5 cm²/m²);
• Surface du feuillet antérieur: normal < 2.75 cm²/m² (Barlow: > 4.75 cm²/m²);
• Diamètre intercommissural: normal < 1.8 cm/m², sans modification au cours de la systole (Barlow > 1.8 cm/m², avec élargissement en télésystole);
• Elévation de l'anneau mitral (hauteur de selle): normal 1 cm (Barlow < 0.8 cm);
• Hauteur de ballonnisation: dégénérescence fibro-élastique < 1 cm, Barlow > 1 cm;
• Volume de ballonnisation: dégénérescence fibro-élastique < 1.15 cm³ , Barlow > 1.15 cm³;
• Volume de tente (IM secondaire sévère: > 1.5 cm³).

L’évaluation de la taille optimale de l’anneau prothétique lors de valvuloplastie est bien corrélée à celle de l’anneau réellement implanté grâce à une technique de superposition d’un modèle informatique de l’anneau sur l’image de la reconstruction 3D [5]. Comme il illustre la valve mitrale entourée des structures avoisinantes, le 3D permet une meilleure interprétation des interférences entre la chambre d’admission et de la chambre de chasse du VG (risque de SAM) (Vidéo). Après correction, l'éventuel orifice de régurgitation résiduelle est bien mesurable; l’origine des fuites paravalvulaires ou para-annulaires est particulièrement bien localisable et quantifiable (Figure 25.240) [6].

Vidéo: vue depuis le VG de la chambre d'admission avec la valve mitrale (en-bas à l'écran) et de la chambre de chasse avec la valve aortique. En diastole, le feuillet antérieur flotte librement entre les deux chambres; sa proximité avec la CCVG le rend susceptible d'y être aspiré en systole lorsqu'il est trop long ou lorsque la cavité ventriculaire devient trop petite.




Figure 25.240 : Illustrations de l’apport de la technologie tridimensionnelle en chirurgie cardiaque et en cardiologie invasive. A : vue depuis l’oreillette gauche d’une valve mitrale ayant subi une plastie avec insertion d’un anneau prothétique ; il existe un orifice para-annulaire occasionnant une fuite mitrale importante. B : reconstruction paramétrique de l’anneau mitral lors d’un prolapsus de P1 ; la partie qui prolabe dans l’OG (au dessus du plan de l’anneau) est coloriée en rouge ; la partie du feuillet antérieur qui est en-dessous de l’anneau (côté ventriculaire) apparaît en bleu. C : plastie mitrale selon Alfieri par un clip mitral introduit par voie percutanée ; les feuillets mitraux sont fixés l’un à l’autre par leur extrémité distale (A2 et P2) (flèche rouge) ; en diastole, la valve mitrale présente une double ouverture (flèches vertes). D : pose de 2 dispositifs d’occlusion (1 et 2) pour fermer une fuite paravalvulaire mitrale.

Comparé à l’imagerie bidimensionnelle, l’écho 3D permet une nette amélioration des performances diagnostiques dans plusieurs autres domaines directement liés à la chirurgie cardiaque [1,8,12].
 

• La quantification de la masse et du volume ventriculaires gauches, le calcul de la fraction d'éjection volumétrique (Vidéo).
• L'évaluation de la géométrie complexe du VD, le calcul de son volume et de sa fraction d'éjection.
• L’imagerie de la valve aortique et de la chambre de chasse gauche les montre en relation avec les coronaires, le septum et le feuillet antérieur de la mitrale, ce qui est précieux pour le placement des endoprothèses aortiques ou la stratégie chirurgicale dans les plasties et les endocardites.
• La vision "en face"  du septum interauriculaire permet une bien meilleure évaluation des CIA et des FOP, et un placement plus rigoureux des dispositifs d’occlusion [10].
• Le fonctionnement des prothèses valvulaires, la présence et la localisation précise des déhiscences, des fuites paravalvulaires et des lésions endocarditiques (Vidéo).
  
  
  
  Vidéo: reconstruction 3D d'un moulage de l'endocarde du VG permettant de suivre son volume en continu au cours du cycle cardiaque; l'évolution celui-ci est illustrée par la courbe jaune au bas de l'écran.
  
  
  
  Vidéo: vue depuis l'OG d'un anneau prosthétique après plastie mitrale. Un orifice para-annulaire est visible à 2 heures, occasionnant une fuite mitrale importante. La localisation de cet orifice est grandement facilitée par le 3D.
   
• L'évaluation pré- et post-CEC de plastie ou de correction de cardiopathie congénitale complexe.
• Le 3D, particulièrement dans le mode XPlane qui visualise simultanément 2 plans orthogonaux, est une aide précieuse pour le positionnement des dispositifs non-invasifs de remplacement valvulaire aortique, d’occlusion de CIA ou d’appendice auriculaire gauche, et de clipage de la valve mitrale (Vidéos) [2].
  
  
  
  Vidéo: vues orthogonales simultanées (X-Plane) d'une sténose aortique, avec l'image en long-axe à gauche et en court-axe à droite.
  
  
  
  Vidéo: vue 3D depuis l'OG d'un MitraClip en place fixant la partie médiane des deux feuillets.