Step 1 of 3

Impact de l'ETO et de l'ETT

L'échocardiographie est une application particulière des ultrasons en soins intensifs, où ils sont très utilisés dans de nombreuses situations [8].
 
  • Echographie percutanée d'aide à la ponction pour cathétérisme artériel et veineux central ou périphérique (PICC, peripherally inserted central catheter) (voir Chapitre 6 Guidage par ultrasons) [22].
  • Ultrasonographie pulmonaire; recherche d'épanchement pleural, de pneumothorax, de syndrome interstitiel, d'œdème ou de consolidation pulmonaire. Impact: aide à la ponction pleurale, découverte inattendue dans 20% des cas, modification thérapeutique dans 45% des cas [27].
  • Ultrasonographie vasculaire; recherche de thrombose veineuse profonde. Précision diagnostique de 95% [17].
  • Ultrasonographie abdominale; recherche d'épanchement péritonéal, d'hémorragie, de lésion hépatique, splénique ou rénale, d'anévrysme aortique; examen de la vessie (ponction sus-pubienne).
L'échocardiographie s'est progressivement imposée comme un moyen diagnostic majeur dans le suivi des patients en soins intensifs, aussi bien dans son application transthoracique (ETT) que transoesophagienne (ETO). Son efficacité est prouvée par le fait que ses données modifient la thérapeutique dans un à deux tiers des cas [16,25]. Par rapport à la chirurgie cardiaque où il ne dépasse pas 0.7%, le taux de complication de l'ETO voisine 2% en soins intensifs parce que les malades n'y sont pas curarisés ni profondément endormis, ce qui augmente le risque de lésions oro-pharyngées et de perturbations hémodynamiques, et parce que certains patients subissent des examens répétés plusieurs jours de suite [16,19]. Pour éviter les examens itératifs, une sonde miniaturisée de 5.5 mm a été introduite sur le marché il y a quelques années (ClariTEE™ ImaCor). A usage unique, prévue pour une utilisation continue de 72 heures, elle permet des images acceptables en monoplan (horizontal) et en Doppler couleur. Elle assure un monitorage transoesophagien satisfaisant avec un impact thérapeutique chez 50% des patients et un impact pour le diagnostic de l'insuffisance droite dans 67% des cas [11,26].

Si le patient est déjà intubé et ventilé, on procède directement à l'examen en approfondissant simplement la sédation. Si ce n'est pas le cas, il est recommandé de respecter un jeûne d'au moins 4 heures et de vider préalablement le contenu gastrique par un sondage aller-retour. Chez les patients stables et coopérants, la sonde est passée sous sédation (en général propofol et remifentanil) après une anesthésie topique; tout doit être à disposition pour une intubation rapide s'il apparaît une menace de broncho-aspiration ou de détresse respiratoire. Une assistance respiratoire par masque laryngé est envisageable; avec cette technique, le taux de conversion en anesthésie générale et intubation ne dépasse pas 1.5% [3].

Quelle que soit la raison de l'examen, celui-ci doit être complet et porter sur toutes les structures cardiaques ainsi que sur tous les flux [15]. Au besoin, on le restreint à un examen de base si la situation est urgente [21].

Indications à l'échocardiographie

Les indications principales à l’échocardiographie en soins intensifs sont voisines de celles de la chirurgie non-cardiaque (voir Instabilité hémodynamique et Figures 25.241 à 25.249) [4,10,13, 16,24].
 
  • Instabilité hémodynamique majeure inexpliquée par le monitorage conventionnel (cathéter artériel, cathéter pulmonaire, PiCCO, etc) (48-67% des examens).
    • Choc cardiogène sur dysfonction du VG ou du VD, altérations de la cinétique segmentaire sur ischémie, cardiomyopathie du sepsis;
    • Choc distributif avec fonction ventriculaire conservée;
    • Choc hypovolémique, hypovolémie à PVC et PAPO normales en cas de dysfonction diastolique, obstruction dynamique de la CCVG;
    • Embolie pulmonaire;
    • Valvulopathie aiguë (rupture de cordage ou de pilier mitral, endocardite aortique);
    • Tamponnade;
    • Dissociation électromécanique et arrêt cardiaque.
  • Complications après chirurgie cardiaque (25% des examens) : dysfonction ventriculaire (50% des cas), hypovolémie (25%), tamponnade (10%), effet CMO, dysfonction valvulaire, dysfonction de prothèse ; l’ETO corrige le diagnostic posé avec les données de monitorage conventionnelles dans 50% des cas.
  • Complications après infarctus myocardique : altérations de la cinétique segmentaire, infarctus droit, insuffisance mitrale, rupture de pilier, rupture pariétale, communication interventriculaire (CIV), hémopéricarde, thrombus intraventriculaire.
  • Endocardite infectieuse (19% des examens) : végétation, abcès, insuffisance valvulaire, destruction de feuillet, rupture de cordage, déhiscence de valve prothétique, fuite paravalvulaire ; la sensibilité de l’ETO est > 95%.
  • Dissection aortique, rupture aortique lors de traumatisme thoracique fermé (voir Déchocage, Pathologies courantes) (8% des examens).
  • Source d’embolie artérielle (7% des examens) : thrombus dans l’appendice auriculaire gauche ou dans l’OG (FA), thrombus dans le VG en regard d’une zone akinétique, athéromatose sévère de l’aorte ascendante ou descendante, végétations mitrale ou aortique, tumeur intracardiaque gauche, embolie paradoxale en présence de FOP. L’ETO est nécessaire pour exclure un thrombus auriculaire gauche avant une cardioversion.
  • Hypoxémie réfractaire : embolie massive, insuffisance droite aiguë, FOP, shunt intra-pulmonaire. La CIA ou le FOP sont diagnostiqués par le flux couleur à travers le septum interauriculaire ; le shunt droite-gauche est diagnostiqué par un test aux microbulles.
En soins intensifs, l’ETO apporte de nouveaux diagnostics dans 35-67% des cas ; elle justifie des modifications thérapeutiques dans 36% des examens, et de nouvelles indications chirurgicales dans 14% des cas [16].

Un des éléments caractéristiques de la situation des soins intensifs est de devoir réitérer l’examen ETO à plusieurs reprises pour suivre l’évolution du malade. Vu les risques d'examens répétés, il est clair que l’accès transthoracique a une place capitale dans les situations qui réclament des échocardiographies itératives.

ETO versus Swan-Ganz

Il est coutumier d'opposer le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz à l'ETO ou de vouloir remplacer l'un par l'autre. Cette attitude est sans fondement réel, car ces deux techniques ne mesurent pas les mêmes données et sont pertinentes dans des conditions hémodynamiques différentes. D'autant plus que l'une est un moyen d'investigation cardiologique et l'autre un dispositif de monitorage hémodynamique. En réalité, elles sont largement complémentaires.

Concernant l'évaluation de la précharge, par exemple, cette différenciation s’éclaire en superposant dans le même graphique la courbe de Frank-Starling et la courbe de compliance du ventricule gauche. Les silhouettes de ces deux courbes en fonction de la volémie sont en miroir l'une de l'autre (Figure 25.251) [23].
 
  • En hypovolémie, la courbe de Starling est dans sa phase de recrutement ; de petites variations de remplissage se traduisent par d’amples variations du volume systolique. La courbe de compliance, par contre, est dans sa phase horizontale : les variations du volume de remplissage ne se traduisent que par de minimes variations des pressions (PVC, PAPO); celles-ci sont trop faibles pour être significatives et sont de la taille des erreurs de mesure.
  • En hypervolémie, la courbe de Starling est au-delà de son genou ; les variations de remplissage ne modifient plus le volume systolique. La courbe de compliance est au contraire redressée, et même de faibles variations du volume auriculaire se traduisent par des variations significatives de la PVC ou de la PAPO


Figure 25.251 : Superposition de la courbe de Frank-Starling et de la courbe de compliance du VG. Ces deux courbes démontrent une silhouette identique mais en miroir ; toutes deux présentent un genou séparant une zone où la courbe est asymptotiquement verticale et une zone où elle présente un pateau quasi-horizontal. Le genou est situé au niveau de la ligne pointillée jaune verticale qui coupe la figure en deux parties. A : à gauche, en hypovolémie (P télédiastolique basse), la courbe de Starling est dans sa phase de recrutement ; de petites variations de remplissage (ΔP) se traduisent par de grandes variations du volume systolique (ΔVS). La courbe de compliance est au contraire très plate ; les variations de remplissage (ΔV) n’occasionnent que de minimes variation de PVC ou de PAPO (ΔP). Ce sont les indices éjectionnels dynamiques (variations ventilatoires de la pression artérielle et du volume systolique) ou les mesures indépendantes de la compliance (surfaces des cavités à l’ETO, oscillations du septum interauriculaire) qui sont les plus pertinentes pour évaluer le remplissage dans cette zone. B : à droite, en hypervolémie, la situation est inversée. La relation précharge / volume systolique est inexistante puisque la courbe de Starling est plate, alors que la relation pression / volume de remplissage est très significative pendant la phase de redressement de la courbe de compliance. Ce sont donc les pressions de remplissage fournies par la Swan-Ganz (PVC, PAPO) qui deviennent les plus utiles pour évaluer le remplissage [23].

On voit donc que les mesures échocardiographiques ou les mesures dynamiques liées aux variations ventilatoires du remplissage (ΔPAsyst, PiCCO) sont très efficaces pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais ne sont d’aucune utilité lorsque le malade est en hypervolémie (stase ventriculaire, œdème, congestion). A l’inverse, les pressions de remplissage (PVC, PAPO) ne sont d’aucune utilité pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais sont essentielles pour gérer l’administration liquidienne des malades en hypervolémie (insuffisance ventriculaire, valvulopathie, insuffisance rénale, etc). Il va sans dire que cette formulation simplifiée est très schématique et doit être complétée par les multiples facteurs qui interviennent dans l’appréciation de la volémie : pression abdominale, pression critique de fermeture des veines caves, curarisation, mode ventilatoire, cardiopathies valvulaires, insuffisance diastolique, pertes liquidiennes en cours, apport hydro-électrolytique, œdème tissulaire, troisième secteur, etc. Aucune de nos mesures n’a de relation univoque avec la volémie. Les indications propres au cathéter pulmonaire sont mentionnées dans le Tableau 25.16.


Au niveau de la performance systolique, le cathéter pulmonaire mesure le volume systolique et le débit cardiaque, alors que l'échocardiographie évalue la contractilité du myocarde avec des indices plus ou moins indépendants de la précharge et de la postcharge. Ces deux types de données ne sont ni synonymes ni interchangeables. La valeur prédictive de la Swan-Ganz pour la dysfonction ventriculaire est très faible, puisque le coefficient de corrélation entre le DC et la FE est inférieur à 0.3 [12]. De ce fait, l'ETO corrige le diagnostic cardiologique posé à partir de la Swan-Ganz dans 39% des cas, et propose des sanctions thérapeutiques différentes dans 58% des cas [5]. Quant à la performance diastolique, seule l'échocardiographie permet de la quantifier.
 
Par des calculs sophistiqués, l'échocardiographie peut retrouver presque toutes les données du cathéter pulmonaire de manière moins invasive [18]. Mais le fait-elle avec autant de précision ? Tout laisse à penser que non. Certaines données ont des conditions d'application bien précises. Par exemple, le rapport E/E' ne correspondent à la PAPO que dans les situations où la POG est élevée, et le rapport VmaxIT / ITVCCVD n'est corrélé aux RAP que si celles-ci sont < 650 dynes s cm-5 [1,2,20]. Le facteur de corrélation entre le calcul de la PAPsyst calculés par la Vmax de l'IT et la PAPs réelle voisine 0.7 [7,9]. Quant au débit cardiaque, le calcul par ETO reste en-dehors de la limite d’agrément de 30% avec la thermodilution pulmonaire [6,14]. De plus, les corrélations se modifient avec l'âge à cause des altérations diastoliques de la sénescence.

Enfin, la Swan-Ganz est un mode de monitorage continu, alors que l’ETO est un mode de diagnostic cardiologique. L’ETO est le moyen le plus performant et le plus rapide pour faire le diagnostic différentiel des hypotensions réfractaires et pour quantifier l’hypovolémie, alors que la mesure de la PVC et de la PAPO est essentielle pour régler le remplissage des malades en hypervolémie (surcharge liquidienne, stase gauche, valvulopathie mitrale). L’ETO évalue la fonction ventriculaire et diagnostique les cardiopathies, alors que la Swan-Ganz offre la possibilité d’afficher en continu le débit cardiaque et la SvO2, qui caractérisent l’adéquation de l’hémodynamique aux besoins de l’organisme. Il est donc assez normal que les diagnostics posés par chacune des méthodes puissent différer dans la moitié des cas.

ETO versus ETT

L’échocardiographie est d’un apport hautement significatif en médecine intensive. La technique transthoracique (ETT) est la plus rapide et la moins invasive, mais les fenêtres d’accès sont souvent limitées, particulièrement chez les patients en ventilation contrôlée avec un haut niveau de PEEP et chez les patients chirurgicaux : immobilisation sur le dos, pansements, drains thoraciques, fils de pace-maker, pneumothorax, etc ; dans ces conditions, le taux d’échec voisine 25% [4]. Lorsqu’il est praticable, l’examen transthoracique est préférable chez les patients en respiration spontanée (voir Echocardiographie transthoracique). Il permet de diagnostiquer une tamponnade circonférentielle, une dysfonction droite ou gauche, une hypovolémie et une ischémie myocardique ; il devient la seule issue possible lorsque l’ETO est contre-indiquée (lésion traumatique, cancéreuse ou chirurgicale de l’œsophage). La voie transoesophagienne permet une visualisation idéale, mais réclame une sédation profonde et n’est facile que chez un malade intubé. Elle seule permet de diagnostiquer une tamponnade localisée, une dissection aortique, un FOP, une endocardite ou une source d’embolie artérielle ; elle est le meilleur examen pour évaluer le fonctionnement des valves natives ou des prothèses valvulaires.

Par rapport à la voie transthoracique de première intention, l’échocardiographie transoesophagienne a des indications propres (Tableau 25.17).
 
  • Instabilité hémodynamique majeure chez un patient intubé:
    • L’ETO est possible en continu pendant une réanimation, même en cours de massage cardiaque externe.
  • Diagnostic de structures fines mal définissables à l’ETT:
    • Lésions de la valve mitrale;
    • Dissection ou rupture aortique;
    • Recherche d’endocardite;
    • Thrombus intracardiaque;
    • Valves prothétiques.
  • Situations où l’échogénicité transthoracique est mauvaise:
    • Obésité morbide;
    • Emphysème pulmonaire;
    • IPPV avec haute valeur de PEEP;
    • Drains et pansements thoraciques.
  • Placement et contrôle de canules et cathéters:
    • Contre-pulsion intra-aortique (exclusion d’IA et d’athérome mobile de l’aorte descendante);
    • Assistance ventriculaire.

Indépendamment de ces indications, le choix entre les deux techniquespeut aussi être justifié par les compétences particulières des praticiens dans l'une ou dans l'autre.

 
Impact de l'ETO et de l'ETT
Les ultrasons sont très utilisés en soins intensifs: échographie d'aide à la ponction vasculaire, ultrasonographie pulmonaire, vasculaire et abdominale, échocardiographie transthoracique (ETT) et transoesophagienne (ETO). En principe, l'ETT est l'examen de première intention, l'ETO étant réservée aux patients intubés et à ses indications propres.

Indications à l'échocardiographie:
    - Instabilité hémodynamique réfractaire
    - Hypoxémie réfractaire
    - Complications après chirurgie cardiaque
    - Complications après syndrome coronarien aigu
    - Recherche d'endocardite
    - Recherche de FOP
    - Dissection ou rupture aortique
    - Recherche de source d'embols

Impact: diagnostic dans 35-65% des cas, modification thérapeutique dans 35% des cas.

L'échocardiographie et le cathéter pulmonaire sont des instruments complémentaires et non inter-changeables. La première mesure des dimensions et des flux, le deuxième des pressions et des débits.
    - Hypovolémie: l'écho est performant, la mesure de PVC/PAPO n'est pas corrélée au volume
    - Hypervolémie: l'écho est insatisfaisant, PVC et PAPO sont bien corrélées au volume
    - Fonction ventriculaire: échocardiographie
    - Débit cardiaque: cathéter pulmonaire
    - Fonction diastolique: échocardiographie
    - Fonction valvulaire: échocardiographie

Le cathéter pulmonaire est un monitorage continu et automatique, alors que l'écho n'est fonctionnel que si un anesthésiste formé observe l'écran.

En soins intensifs, l'imagerie de première intention est la voie transthoracique, sauf chez les malades intubés. La voie transoesophagienne a ses propres indications:
    - Echec de la voie transthoracique
    - Patien intubé
    - Recherche de structures fines et/ou postérieures
    - Examen des valves
    - Placement de canules


© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020

 
Références
 
  1. ABBAS AE, FORTUIN D, SCHILLER NB, et al. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1021-7
  2. ABBAS AE, FRANEY LM; MARWICK T, et al. Noninvasive assessment of pulmonary vascular resistance by Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:1170-7
  3. BALMFORTH D, SMITH A, NAGORE D, et al. Can transesophageal echocardiography be performed safely using a laryngeal mask airway during atrial fibrillation ablation ? J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:790-5
  4. BEAULIEU Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit Care Med 2007; 35(Suppl):S235-49
  5. BENJAMIN E, GRIFFIN K, LEIBOWITZ AB, et al. Goal-directed transesophageal echocardiography performed by intensivists to assess left ventricular function: comparison with pulmonary artery catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12:10-15
  6. BETTEX DA, HINSELMANN V, HELLERMANN JP, JENNI R, SCHMID ER. Inaccuracy of cardiac output determination by transoesophageal echocardiography. Anaesthesia 2004; 59:1184-92
  7. COWIE B, KLUGER R, REX S, MISSANT C. The utility of transoesophageal echocardiography for estimating right ventricular systolic pressure. Anaesthesia 2015; 70:258-63
  8. DESHPANDE R, AKHTAR S, HADDADIN AS. Utility of ultrasound in the ICU. Curr Opin Anesthesiol 2014; 27:123-32
  9. FISHER MR, FORFIA PR, CHAMERA E, et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:615-21
  10. FLASCHKAMPF FA, BADANO L, DANIEL WG, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010. Eur J Echocardiogr 2010; 11:557-76
  11. FLETCHER N, GEISEN M, MEERAN H, et al. Initial clinical experience with a miniaturized transesophageal echocardiography probe in a cardiac intensive care unit. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29:582-7
  12. FONTES ML, BELLOWS W, NGO L, et al. Assessment of ventricular function in critically illl patients: limitations of pulmonary artery catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13:521-7
  13. GEISEN M, SPRAY D, FLETCHER N. Echocardiography-based hemodynamic management in the cardiac surgical intensive care unit. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:733-44
  14. GRAESER K, ZEMTSOVSKI M, KOFOED KF, et al. Comparing methods for cardiac output: intraoperative Doppler-derived cardiac output measured with 3-dimensional echocardiography is not interchangeable with cardiac output by pulmonary catheter thermodilution. Anesth Analg 2018; 127:399-407
  15. HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
  16. HÜTTEMANN E. Transoesophageal echocardiogrphy in critical care. Minerva Anaesthesiol 2006; 72:891-913
  17. KORY PD, PELLECCHIA CM, SHILOH AL; et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest 2011; 139:538-42
  18. MEERSCH M, SCHMIDT C, ZARBOCK A. Echophysiology: the transesophageal echo probe as a noninvasive Swan-Ganz catheter. Curr Opin Anesthesiol 2016; 29:36-45
  19. PIERCY M, McNICOL L, DINH DT, et al. Major complications related to the use of transesophageal echocardiography in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:62-5
  20. RAJAGOPALAN N, SIMON MA; SUFFOLETTO MS, et al. Noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance in pulmonary hypertension. Echocardiography 2009; 26:489-94
  21. REEVES ST, FINLEY AC, SKUBAS NJ, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:443-56
  22. REUSZ G, CSOMOS A. The role of ultrasound guidance for vascular access. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28:710-6
  23. SPAHN DR, CHASSOT PG. Con. Fluid restriction for cardiac patients during major noncardiac surgery should be replaced by goal-directed intravascular fluid administration. Anesth Analg 2006; 102:344-6
  24. SUBRAMANIAM B, TALMOR A. Echocardiography for management of hypotension in the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35(Suppl): S401-7
  25. VIEILLARD-BARON A, SLAMA M, CHOLLEY B, et al. Echocardiography in intensive care unit: from evolution to revolution? Intensive Care Med 2008; 34:243-9
  26. VIEILLARD-BARON A, SLAMA M, MAYO P, et al. A pilot study on safety and clinical utility of a single-use 72-hour indwelling transesophageal echocardiography probe. Intensive Care Med 2013; 39:629-35
  27. XIROUCHAKI N, KONDILI E, PRINIANAKIS G, et al. Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients. Intensive Care Med 2014; 40:57-65
25. Echocardiographie transoesophagienne 1ère partie