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Stratégie anesthésique

La stratégie anesthésique est guidée par quatre principes essentiels.
 
  • Concevoir les contraintes hémodynamiques de la cardiopathie; de bonnes bases de physiopathologie sont indispensables à cette compréhension.
  • Déterminer les priorités de la prise en charge et la position d'équilibre hémodynamique optimale avant et après la correction chirurgicale.
  • Choisir la technique la mieux adaptée en fonction de la gravité du cas et des suites postopératoires présumées: type et médicaments d'anesthésie, médicaments cardio-vasculaires, monitorage et équipement.
  • Intégrer à ces choix les critères de sécurité et de coût, car le maximum n'est pas l'équivalent de l'optimum.
Actuellement, l'arsenal thérapeutique est devenu suffisamment vaste pour que l'on puisse adapter la technique aux conditions hémodynamiques particulières de chaque patient et aux stratégies économiques de l'établissement. En effet, les nouvelles contraintes financières obligent à plus de discrimination dans les choix. Il est impératif d'alléger la prise en charge des cas simples pour pouvoir offrir les meilleures prestations aux patients qui en ont le plus besoin. Ceci est une application de la loi de Pareto (Vilfredo Pareto, 1848-1923, économiste enseignant à l'Université de Lausanne), qui stipule que, pour maintenir sa rentabilité, une entreprise doit assurer le 80% de sa production avec le 20% de son budget, car le 20% restant est une production à très haute valeur ajoutée qui engloutit le 80% de ses investissements. Transposée à l’anesthésie, cette loi des 20/80 veut que les cas standards soit assurés avec une technique simple et économique, de manière à pouvoir disposer de toutes les ressources nécessaires pour les patients à haut risque. Si l'on gaspille le budget dans la préparation de médicaments inutiles et de monitorage dont les données n'ont aucun impact sur le devenir du patient, on se retrouve à cours de moyens pour les situations où un équipement sophistiqué et des perfusions onéreuses font la différence entre la survie et le décès.
 
Par exemple, un malade souffrant d'une sténose aortique serrée mais jouissant d'une fonction ventriculaire conservée bénéficiera d'une technique simple et économique, alors qu'un patient atteint d'une cardiomyopathie ischémique avec une FE < 0.3 et un vaste anévrysme ventriculaire à réséquer méritera un monitorage maximal et des médicaments spécialisés. L'attitude "une même formule pour tous" (One size fits all) est certainement la manière la moins pertinente d'envisager l'anesthésie. Le problème est évidemment de différencier avant l’intervention les cas simples de ceux qui sont potentiellement complexes; cet aspect sera abordé plus loin (voir Choix du monitorage). 
 
Malheureusement, l'anesthésiste est influencé dans ses choix par deux phénomènes insidieux et puissants qui sont devenus particulièrement nocifs ces dernières années.
 
  • Sous couvert d'arguments prônant la sécurité du patient, l'industrie procède à un lobbyisme outrancier auprès des instances officielles (Commissions Européennes à Bruxelles, FDA à Washington) pour imposer de nouveaux produits et instruments, forcer l’utilisation d’objets à usage unique et empêcher les réalisations locales. Les coûts générés pour les institutions hospitalières par la multiplication des gadgets technologiques et des consommables à usage unique sont sans rapport avec les bénéfices apportés à la sécurité des patients.
  • Le corps médical et l'administration hospitalière sont terrorisés à l'idée d'être accusés par leurs pairs, la presse ou un tribunal de n'avoir pas fait le maximum pour un patient. Pour être juridiquement inattaquable, on devient à la fois contre-productif et dangereux, car, passé un certain seuil de complexité, la médecine défensive cumule les inconvénients et les complications d'une technique trop lourde pour le cas, sans profiter des avantages dont bénéficierait un cas plus difficile. Dans la plupart des cas, la littérature scientifique démontre clairement quelles sont les techniques bénéfiques et quelles sont celles qui ne présentent aucun impact. L’absence de preuves d’efficacité et les recomandations des sociétés médicales sont un rampart suffisant contre les menaces de procès pour ne pas tomber dans le piège du juridisme qui pollue la médecine nord-américaine.
Pour qu'une intervention de chirurgie cardiaque se déroule sans incident, tous les acteurs doivent jouer la même mélodie, même si chacun a sa partition propre. Il est donc capital que la stratégie choisie soit connue de tous (voir Choix de la technique d'anesthésie). C'est la raison d'être des protocoles et des routines, souvent particuliers à chaque institution. Il est nécessaire de respecter ces standards, même s'ils n'ont qu'une valeur locale, car ils répondent à des exigences universelles.
 
  • Respecter les normes de sécurité en anesthésie [13];
  • Assurer des prestations optimales à tous les patients;
  • Garantir un niveau de qualité constant et régulier;
  • Maintenir la cohérence et la clarté au sein de l'équipe soignante (chirurgien, instrumentiste, perfusionniste, anesthésiste, intensiviste, personnel en formation);
  • Simplifier et accélérer le travail en limitant l'improvisation;
  • Assurer une marge de sécurité satisfaisante;
  • Dans les institutions d'enseignement, guider le travail du personnel en formation, développer la rigueur professionnelle et le goût du travail bien fait.
La technique d’anesthésie choisie a-t-elle un impact sur le devenir des patients ? La réponse est triple.
 
  • La rigueur professionnelle avec laquelle une technique est appliquée a autant d’influence que le choix de cette technique elle-même. Au sein de certaines limites, la qualité de la performance offerte par l’anesthésiste compte plus que les substances ou le monitorage utilisés. La meilleure technique est celle avec laquelle on est le mieux à l'aise. Dans une étude récente sur les pontages aorto-coronariens, les patients des anesthésistes dont les performances sont situées dans les percentils inférieurs (< 25%) ont un taux de complications  deux à trois fois plus élevé que ceux des anesthésistes classés dans les percentiles supérieurs (> 75%) ; la différence varie de 1.82 fois à 3.36 fois selon le degré de risque propre du malade [3]. La densité des connaissances, la qualité du travail en salle d’opération et le respect des règles de l’art sont donc des conditions essentielles pour garantir le succès de l’intervention (voir Rôle de l'anesthésiste).
  • Chez les malades qui ont des réserves suffisantes, la technique ne change pas les résultats, hormis en cas d'erreur grossière. Chez ceux qui sont compromis, la marge de sécurité est très faible, voir nulle; seuls des moyens sophistiqués et une technique bien adaptée permettent de réaliser une intervention majeure avec succès. Le moindre incident, la moindre erreur d'appréciation, peuvent tout compromettre, car on se trouve dans une situation à couplage serré (voir Chapitre 2, Analyse systémique). C'est également dans ce contexte que l'effet additif des précautions et des améliorations apparemment mineures peut créer des différences jusque dans la mortalité.
  • Un certain nombre de mesures semblent avoir un impact sur le devenir des patients, sous forme de protection myocardique (préconditionnement) ou pulmonaire (ventilation protective), de baisse des complications postopératoires (désinfection buccale, dexmédétomidine) ou de diminution de la mortalité (contrôle de la glycémie, acide tranexamique, levosimendan).
Sur ce troisième point, quelques éléments du ressort de l'anesthésie semblent pouvoir diminuer la morbi-mortalité après chirurgie cardiaque, bien que la liste s'en modifie constamment au gré des études randomisées et des méta-analyses [2,7,8,10]. Actuellement, les mesures suivantes ressortent en tête pour leur effet bénéfique sur la mortalité [9].
 
  • Halogénés en cas de revascularisation coronarienne;
  • Contrôle de la glycémie par de l'insuline;
  • Ventilation protectrice;
  • Optimisation hémodynamique périopératoire (agents inotropes, CPIA);
  • Leukodéplétion des transfusions sanguines;
  • Acide tranexamique (par rapport à l'aprotinine);
  • Levosimendan (par rapport aux catécholamines).
Il ressort clairement de la littérature que les halogénés protègent contre l'ischémie myocardique en chirurgie de revascularisation coronarienne, par des mécanismes cellulaires analogues à ceux du préconditionnement (voir Chapitre 5 Préconditionnement) [5,16]. Comparés à l'anesthésie intraveineuse (TIVA), ils tendent à diminuer la mortalité (OR 0.51-0.55) et les complications pulmonaires (OR 0.71) [6,8,15]. Alors que le préconditionnement ischémique par clampages et déclampages itératifs de l'aorte avant la cardioplégie est difficile à réaliser et peu performant [12], le préconditionnement à distance avant la CEC par des épisodes itératifs d'ischémie d'une durée de 5 minutes au niveau du bras par gonflage et dégonflage d'une manchette à pression donne des résultats surprenants: après pontages aorto-coronariens, les troponines sont diminuées (OR 0.83) et la mortalité est abaissée (OR 0.27) [14]. De plus amples travaux sont requis pour déterminer si cette technique parfaitement anodine permet effectivement d'améliorer les résultats à long terme. Pour l'instant, elle semble ne modifier que la préservation myocardique mais non la morbi-mortalité des patients [4,11]. L'efficacité de la désinfection buccale à la chorhexidine et des α2-agonistes (dexmédétomidine) sur la baisse de mortalité opératoire est récemment mise en doute [9]. Depuis que deux grandes études randomisées ont démontré leur inefficacité, les statines préopératoires ne figurent plus dans la liste des substances bénéfiques [1,17]. 
 
Au cours des opérations cardiaques, les situations de stress sont fréquentes. Comme pour toute réanimation, il est important de disposer d’algorithmes d’intervention codifiant les mesures à prendre, de manière à éviter une improvisation le plus souvent désastreuse ; c’est à cela que servent les protocoles. Il est capital d’éviter de se laisser piéger dans un effet tunnel qui consiste à scotomiser toute information n’allant pas dans le sens de l’option thérapeutique sélectionnée. Garder la capacité de remettre les choix en question est vital dans les situations complexes et instables comme une sortie de CEC difficile. C'est là le rôle essentiel d'une équipe multidisciplinaire (voir Chapitre 2 Améliorations possibles).
 
 
 
Stratégie anesthésique
Quatre principes pour définir la stratégie en anesthésie cardiaque: 
    - 1) Comprendre les contraintes hémodynamiques de la cardiopathie
    - 2) Déterminer les priorités cardio-circulatoires et le degré de risque du malade
    - 3) Choisir la technique d'anesthésie en fonction de ces critères
    - 4) Intégrer les données de sécurité et de coût. 

L'investissement maximal n'est pas le meilleur rapport coût / bénéfice (maximum ≠ optimum). Passé un certain seuil de complexité, les inconvénients et les complications d'une technique lourde deviennent plus importants que les bénéfices obtenus. La technique et le monitorage doivent être adaptés à la gravité du cas et au suivi postopératoire. L’attitude "une même formule pour tous" (One size fits all), qui consiste à extrapoler à tous les cas la prise en charge adaptée aux patients les plus lourds, est totalement contre-productive.
 
La rigueur avec laquelle est conduite l'anesthésie a plus d'impact sur le devenir des patients que le choix de la technique elle-même. Toutefois, la protection myocardique offerte par les halogénés (préconditionnement) est une indication à les utiliser préférentiellement dans les cas de revascularisation coronarienne. Le contrôle strict de la glycémie, la ventilation protective et l'optimisation hémodynamique (levosimendan) tendent également à diminuer la mortalité opératoire. 


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018
 
 
Références
 
  1. BILLINGS FT, HENDRICKS PA, SCHILDCROUT JS, et al. High-dose perioperative atorvastatin and acute kidney injury following cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315:877-88
  2. FERRANDO C, SORO M, BELDA FJ. Protection strategies during cardiopulmonary bypass: ventilation, anesthetics and oxygen. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28:73-80
  3. GLANCE LG, KELLERMANN AL, HANNAN EL, et al. The impact of anesthesiologists on coronary artery bypass graft surgery outcomes. Anesth Analg 2015; 120:526-33
  4. HAUSENLOY DJ, CANDILIO L, EVANS R, et al. Remote ischemic preconditioning and outcomes of cardiac surgery. N Engl J Med 2015; 373: 1408-17
  5. HILLIS LD, SMITH PK, ANDERSON JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery: Executive summary. Anesth Analg 2012; 114:11-45
  6. KAVANAGH BP, MAZER D, PANOS A, et al. Effects of warm heart surgery on perioperative management of patients undergoing urgent cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6:127-131
  7. LANDONI G, AUGOUSTIDES JG, GUARRACINO F, et al. Mortality reduction in cardiac anesthesia and intensive care: results of the first International Consensus Conference. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:259-66
  8. LANDONI G, GRECO T, BIONDI-ZOCCAI G, et al. Anaesthetic drugs and survival: a Bayesian network meta-analysis of randomized trials in cardiac surgery. Br J Anaesth 2013; 886-96
  9. LANDONI G, PISANO A, LOMIVOROTOV V, et al. Randomized evidence for reduction of perioperative mortality: an updated consensus process. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:719-30
  10. LANDONI G, RODSETH RN, SANTINI F, et al. Randomized evidence for reduction of perioperative mortality. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:764-72
  11. MEYBOHM P, BEIN B, BROSTEANU O, et al. A multicenter trial of remote ischemic precondioning for heart surgery. N Engl J Med 2015; 373:1397-407
  12. PAC-SOO CK, MATHEW H, MA D. Ischaemic conditioning strategies reduce ischaemia/reperfusion-induced organ injury. Br J Anaesth 2015; 114:204-16
  13. SGAR-SSAR. Société Suisse d'Anesthésie et de Réanimation. Standards et recommandations pour l'anesthésie. Version 2012, révisée 2014. SGAR, Postfach 604, CH-3000 Berne (info@sgar-ssar.ch)
  14. THIELMANN M, KOTTENBERG E, KLEINBONGARD P, et al. Cardioprotective and pronostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-centre randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2013; 382:597-604
  15. UHLIG C, BLUTH T, SCHWARZ K, et al. Effects of volatile anesthetics on mortality and postoperative pulmonary and other complications in patients undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology 2016; 124:1230-45
  16. ZAUGG M, SCHAUB MC, FOËX P. Myocardial injury and its prevention in the perioperative setting. Br J Anaesth 2004; 93:21-33
  17. ZHENG Z, JAYARAM R, JIANG L, et al. Perioperative rosuvastatin in cardiac surgery. N Engl J Med 2016; 374:1744-53
04. Spécificités de l'anesthésie pour la chirurgie cardiaque