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Réveil et extubation 

La responsabilité de l'anesthésiste ne s'arrête pas à la sortie du bloc opératoire. La technique qu'il a choisie influence de manière déterminante la période postopératoire immédiate: qualité du réveil et de l'analgésie, frissons, ischémie, hypertension, etc. Il doit garder à l'esprit que les économies réalisées en salle d'intervention se paient souvent en soins intensifs: on ne peut pas restreindre les opiacés, les agents intraveineux et/ou les halogénés et s'attendre à un réveil confortable et progressif. Si l'on recherche une accélération du postopératoire, il faut prévoir une analgésie adéquate dès la sortie de CEC, par exemple par une perfusion de dexmédétomidine ou par une technique loco-régionale (voir ci-dessous Antalgie).  
 
Transfert

Les patients de chirurgie cardiaque sont en général transférés pour le postopératoire dans une unité de surveillance intensive. Le transfert est toujours un moment vulnérable pendant lequel la surveillance se relâche et au cours duquel les manœuvres thérapeutiques sont limitées. L'ECG, la pulsoxymétrie et la pression artérielle doivent rester monitorées en permanence; les perfusions en cours et les pompes de médicaments continuent à fonctionner au régime prescrit, et les substances de réanimation (adrénaline, vasopresseur, anti-arythmiques) font partie du trajet. La remise du cas à l'arrivée dans le service de soins postchirurgicaux est grandement facilitée par l'utilisation d'une feuille de transmission préformatée comprenant les principaux messages intéressant les intensivistes (Figure 4.29). 
 

Figure 4.29: Exemple d’une feuille de transmission pour patient de chirurgie cardiaque transféré dans l’unité de surveillance intensive postopératoire (CHUV, Lausanne, 2006).
 
  • Données du patient (âge, diagnostic, allergies, etc);
  • Technique d'anesthésie, ventilation, cathéters en place, problèmes éventuels (intubation, ponctions, réactions allergiques);
  • Opération effectuée: schéma des pontages ou de la reconstruction chirurgicale, type de valve, résultats immédiats, complications éventuelles;
  • Drains et pace-maker;
  • Description succincte de l'ETO pré-CEC et post-CEC;
  • Instabilité hémodynamique peropératoire et traitements pour y remédier, problèmes en sortie de pompe;
  • Bilan des apports et des pertes: perfusions, amorçage de CEC, ajouts en pompe, hémofiltration, diurèse;
  • Transfusions et dérivés sanguins;
  • Médicaments en cours (inotropes, vasopresseurs, NO, hypotenseurs pulmonaires, etc);
  • Status paraclinique: équilibre acido-basique, glycémie, coagulation (ACT, ROTEM);
  • Sédation, antalgie;
  • Problèmes rencontrés et problèmes attendus;
  • Délai prévisible d'extubation. 
Extubation
 
L'assistance ventilatoire prolongée (8-24 heures) a longtemps été considérée comme une routine inhérente à la chirurgie cardiaque, parce qu'elle diminue la consommation d'oxygène, soulage de VG, permet une sédation profonde et autorise les hautes doses d'opiacés en peropératoire. Cependant, la présence du tube endotrachéal est en lui-même un stimulant sympathique et une cause majeure de complications broncho-pulmonaires et de pneumonie (VALI: ventilation-associated lung injury). Le patient est plus confortable une fois extubé. D'autre part, le coût et la durée du séjour en soins intensifs après l'intervention est un facteur économique qui devient de plus en plus important [6]. Ces impératifs ont montré qu’il existe une fenêtre d’opportunité pour l’extubation, au moment où le patient est réchauffé, réveillé et stable, mais avant que le tube ne représente une gène et soit la cause de complications pulmonaires, c’est-à-dire entre la 2ème et la 8ème heure [13]. 
 
La possibilité de réveil rapide et d'extubation précoce (< 2 heures postopératoires) est la règle chez les patients à risque faible ou intermédiaire subissant des interventions simples ou minimalement invasives qui se sont déroulées sans incidents (voir Tableau 4.8).
 
  • Patients de < 70 ans pour opérations courantes;
  • Pas de comorbidité (insuffisance rénale, AVC);
  • Fraction d'éjection > 0.5 (ou > 0.4 en cas de β-bloquage);
  • Cardiopathie sans altération de la fonction ni de la géométrie ventriculaire;
  • PAP normale,
  • Intervention élective;
  • Opérations minimalement invasives (même si âge > 70 ans);
  • Correction de malformation simple (CIA, FOP, par exemple);
  • Nombre de PAC < 4;
  • RVA simple;
  • Temps de CEC < 90 minutes, clampage aortique < 60 minutes;
  • Température maintenue > 32° C en CEC;
  • Normothermie après CEC.
Le fait d’extuber sur table, parfaitement faisable en soi, présente plus d’intérêt pour l’anesthésiste que pour le patient ! La table d’opération est moins confortable qu’un lit, l'ambiance y est stressante, et le temps requis pour remplir les critères d'extubation retarde le déroulement du programme opératoire ; de plus, l’heure de salle d’opération coûte 5-10 fois plus cher que l’heure de soins intensifs [9,24]. Un réveil dans l'heure qui suit l'opération ne modifie pas le pronostic par rapport à une extubation immédiate, mais assure le confort et le respect des critères d'extubation. Ceux-ci sont les suivants [22].
 
  • Patient éveillé, confortable, calme et coopérant (SAS = 4); 
  • Patient normotherme (T° rectale > 36°C);
  • Absence de frissons;
  • Hémodynamique stable :
    • Index cardiaque > 2.2 L/min/m2; 
    • PAM ≥ 70 mmHg;
    • Fréquence ≤ 100 batt/min;
  • Absence d'ischémie aiguë;
  • Absence d'arythmies majeures;
  • Absence d'hémorragie:             
    • Hb > 80 g/l;
  • Ventilation spontanée efficace :    
    • Volume courant > 5 mL/kg;
    • Fréquence < 20/min et > 8/min;
    • PEEP ≤ 5 cm H2O;
  • Echanges gazeux adéquats :            
    • SpO2 > 95%;
    • PaO2 / FiO2  > 300 (dès ≥ 200 si la situation clinique le permet);
    • pH ≥ 7.32, PaCO2  < 45 mmHg (sauf en cas d’hypercarbie chronique);
  • Radiographie thoracique dans les normes (pas de pneumothorax ni d’épanchement pleural);
  • Drainages thoraciques et péricardiques ramenant < 100 mL/h (ou 200 mL/h pendant les deux premières heures postopératoires). 
Ces critères, qui varient selon les institutions, ne sont que des repères à interpréter en fonction de chaque cas selon l’âge, la fonction pulmonaire préopératoire, les comorbidités et le type d’opération. Vu le temps nécessaire à sevrer le patient du ventilateur et à remplir les critères ci-dessus, l'extubation a lieu le plus souvent en-dehors de la salle d’opération. 
 
L'extubation tardive (> 6 heures après l'intervention), nécessaire pour les cas "lourds", permet de passer le cap dangereux sous une sédation (midazolam, propofol) et une analgésie profondes (morphine, fentanyl, sufentanil). Cette technique diminue la postcharge du VG et la stimulation sympathique; par exemple, l'analgésie intensive par perfusion de sufentanil pendant 18 heures (1 mcg/kg/heure) réduit significativement l'incidence d'ischémie par rapport aux injections traditionnelles de morphine [20]. Cependant, la lourdeur et le coût de cette prise en charge, associés aux complications inhérentes à la ventilation prolongée, en font une attitude excessive pour les cas standard.
 
Extubation précoce
 
Pour pouvoir remplir les conditions d'extubation dans les 2 premières heures après une CEC, la technique d'anesthésie doit être modifiée dès l'induction (Tableau 4.20) [11].

 
  • Réduction des doses totales d'opiacés, perfusion d’alfentanil ou de rémifentanil, pas de morphine iv;
  • Restriction du midazolam à 1-3 mg en sédation de pré-induction;
  • Anesthésie assurée par isoflurane, sevoflurane ou propofol;
  • Correction de l'hypertension peropératoire par vasodilatateur, et non par approfondissement de l'analgésie;
  • Utilisation de techniques loco-régionales: opiacés intrathécaux par voie lombaire, péridurale thoracique haute avec agent anesthésique local, infiltration parasternale, blocs intercostaux ou paravertébraux;
  • Maintien rigoureux de la normothermie.
La technique chirurgicale doit également être adaptée à une récupération rapide [16].
 
  • Pas d'hypothermie en CEC: température maintenue > 32°C;
  • Cardioplégie optimale (sang, normothermie, etc);
  • Réchauffement complet à la fin de l'opération: T° rectale > 36°C;
  • Chirurgie à cœur battant, sans CEC;
  • Réchauffement de la salle d’opération à 24°C;
  • Technique opératoire rapide et atraumatique.
Le risque inhérent à l'extubation précoce est de sevrer le patient de l'assistance ventilatoire au moment de la plus grande instabilité hémodynamique et de la plus haute incidence d'ischémie. En effet, la diminution de la fonction ventriculaire après la CEC est à son nadir entre la 4ème et la 6ème heure après l'intervention (voir Figure 4.2) [28]; le métabolisme cardiaque est perturbé jusqu'à la 4ème heure après CEC [32]. Le risque d'ischémie myocardique est le plus grand pendant les 8 premières heures. Les frissons du réchauffement, qui augmentent la VO2 jusqu’à 400%, sont une gigantesque demande hémodynamique pour le patient; ils doivent absolument être évités, au même titre que les poussées hypertensives ou douloureuses. Comme l’IPPV diminue la postcharge effective du VG, le sevrage de la ventilation représente une augmentation de travail pour ce ventricule ; il peut donc précipiter une défaillance gauche. Dans la mesure où le travail cardiaque est normal et la ventilation spontanée satisfaisante, l'assistance respiratoire mécanique n'est probablement pas l'élément critique dans la période postopératoire; mais ceci implique un contrôle rigoureux du confort, de la mVO2 et de la pression artérielle (vasodilatateurs, vasoconstricteurs, volume, etc.). Dans ces conditions, l'incidence de l'ischémie n'est probablement pas dépendante du régime de ventilation [27]. 
 
Quel que soit le délai d'extubation, l'accélération de la phase postopératoire immédiate (Fast-track recovery) s'inscrit dans une politique d'ensemble de simplification et de diminution des coûts hospitaliers, qui se répercute aussi au niveau des étages d'hospitalisation: raccourcissement du séjour en soins intensifs et du séjour hospitalier, passage par une salle de surveillance intensive, économie au niveau du personnel soignant [6,7,11]. Elle n'est possible que dans le cadre d’une prise en charge globale de l’admission jusqu’à la sortie de l’hôpital, et que pour une population soigneusement sélectionnée qui subit des interventions simples en début de mantinée [8]. Lorsqu’on parle du coût de l’opération, rappelons que les complications postopératoires sont les principaux facteurs de dépenses en chirurgie cardiaque [7]. Tous les scores de risque confirment que les éléments suivants sont des prédicteurs indépendants de complications cardiaques [18].
 
  • Intervention d'urgence;
  • Ré-opération;
  • Age supérieur à 70 ans;
  • Angor stade III-IV;
  • Fraction d'éjection inférieure à 0.4, insuffisance ventriculaire;
  • Insuffisance organique associée: BPCO, insuffisance rénale ou hépatique;
  • Maladie vasculaire périphérique;
  • Diabète insulino-requérant;
  • Obésité.
Antalgie
 
La moitié des patients déclare souffrir d’une douleur sternale sévère, particulièrement à la toux et au mouvement [21]. Cette douleur persiste pendant une semaine puis s’amenuise, mais se déplace souvent en direction des épaules. Le confort et l'analgésie postopératoires sont assurés de manière à minimiser le stress pour le patient (voir Chapitre 23, Douleurs postopératoires) [3,31].
 
  • Sédation avec perfusion de propofol ou de dexmédétomidine (Dexdor®, Precedex® 0.2 – 1.0 mcg/kg/heure pendant 24 heures), pas de curarisation. La dexmédétomidine a un effet sédatif et co-analgésique qui permet de diminuer les doses d'opiacés; elle réduit l'incidence de délire postopératoire, mais induit une bradycardie et une hypotension [29]. Une proportion voisine de 5% des patients développe une hyperthermie à 39-40°C sous dexmédétomidine après chirurgie cardiaque: surveiller la température et interrompre le médicament dès que celle-ci dépasse 38.5°C [17].
  • Morphine, perfusion 1-2 mg/heure ou PCA; Fentanyl® en PCA.
  • Oxycodone (Targin®), 10-40 mg/12 heures per os.
  • Antalgiques non-morphiniques:
    • Tramadol (Tramal®), 100 mg iv 3-4 x/24 heures.
    • Kétorolac (Toradol®), 30 mg iv 3x/24 heures; dose maximale: 90 mg/24 heures pendant 2 jours.
    • Métamizole (Novalgin®), 0.5-1.0 g iv 3-4 x/24 h.
    • Paracétamol, 1 g iv toutes les 6-8 heures.
    • Kétamine (Ketalar®), 10-20 mg/h en perfusion.
    • AINS oraux: acide méfénamique, ibuprofen, etc ; les anti-COX-2 sont à éviter car ils augmentent significativement le risque cardiovasculaire [25].
    • Gabapentine (Neurontin®) en doses progressives : commencer avec 100 mg 2x/j et augmenter jusqu’à 2'400 mg/j maximum. La gabapentine est un antiépileptique plutôt réservée aux douleurs neurogènes ou chroniques, mais elle diminue jusqu'à 60% les besoins en antalgique sans impact significatif sur la sédation ou le délai d'extubation [15].
    • Alternative à la gabapentine : prégabaline (Lyrica®), 50 mg 3x/j, jusqu’à 600 mg/j.
  • Analgésie péridurale thoracique : elle offre la meilleure qualité d’analgésie et de confort, atténue la réponse au stress et diminue les complications respiratoires [4,5]. Vu le danger qu’elle présente lors de l’anticoagulation en CEC, son rapport risque/bénéfice reste incertain [14,23,30]. Le risque d'hématome épidural (1:3'552 cas) est supérieur à celui des péridurales thoraciques placées en chirurgie générale (1:5'493 cas) [12,19]. Au niveau cervico-thoracique, le dosage habituel est de 2 mL/h de bupivacaïne 0.75%. Le cathéter péridural est mis en place la veille de l'intervention. La péridurale est réservée de préférence pour les opérations sans CEC (voir Analgésie péridurale).
  • Analgésie intrathécale : une injection unique (morphine 0.5 mg + sufentanil 50 mcg) par voie lombaire pratiquée immédiatement avant l’induction suffit à octroyer 5 à 24 heures d’antalgie postopératoire. Le risque hémorragique est faible vu que l'héparine est administrée plus d'une heure après l'injection (voir Analgésie intrathécale) [2,26].
  • Blocs de champ et infiltrations loco-régionales : de plus en plus pratiqués en fin d'intervention, ils offrent une excellente analgésie et sont particulièrement utiles dans les protocoles d'extubation précoce; avec la mise en place d'un cathéter, leur bénéfice peut se prolonger sur 48 heures.
    • Bloc paravertébral : injection unique avant l'extubation dans le triangle bordé par la plèvre, l’apophyse transverse vertébrale et les muscles paravertébraux (niveau D5-D6 ou D6-D7) de 15-20 mL de lidocaïne 0.5%, de bupivacaïne 0.5% (2.5 mg/kg) ou de ropivacaïne 0.2% (3 mg/kg); ce bloc est peu risqué, même chez des malades anticoagulés. On peut laisser un cathéter en place pour une administration continue (ponction par aiguille de Tuhoy 18 G à l'induction au moins 1 heure avant l'héparinisation de CEC ou avant le réveil lorsque l'ACT est normalisé) [33]. Pour être efficace lors de sternotomie, le bloc doit être bilatéral.
    • Blocs intercostaux : utiles pour l’antalgie immédiate après une incision de thoracotomie, ils sont moins efficaces contre la douleur d’une sternotomie qui nécessiterait de bloquer une dizaine de niveaux des deux côtés.
    • Infiltration intercostale parasternale bilatérale par l'opérateur en fin d'intervention (bupivacaïne, ropivacaïne); la technique est peu invasive, l'antalgie adéquate et la réduction des opiacés significative [10]. La seule inquiétude est un éventuel risque d'infection sternale [1].
  • Les techniques loco-régionales sont concentrées sur les douleurs d’origine thoracique, mais n’ont aucun effet sur celles liées aux prélèvements vasculaires périphériques.
    • Technique chirurgicale : la manière d’opérer a une influence considérable sur les douleurs postopératoires.
    • Mini-incisions (mini-sternotomie supérieure, mini-thoracotomie, incisions de thoracoscopie, prélèvement endoscopique de la saphène).
    • Rétraction progressive et dosée du sternum en évitant toute fracture.
    • Coagulation très localisée du lit de l’artère mammaire interne lors de son prélèvement en évitant de léser les nerfs intercostaux.
    • Ablation précoce des drains thoraciques.
 
 
Réveil et extubation
Les critères d’extubation sont : 
    - Patient éveillé, confortable, normotherme, sans frissons 
    - Hémodynamique stable et adéquate, absence d’ischémie aiguë et d’arythmie majeure 
    - Absence d’hémorragie, drainage thoracique < 100 mL/heure 
    - Ventilation spontanée satisfaisante et échanges gazeux normaux 
    - Radiographie du thorax dans les normes

La durée d'intubation doit être réduite au minimum nécessaire. L’extubation dans les 2-6 premières heures est la routine pour les cas non-compliqués. Une assistance ventilatoire est incontournable en cas d’instabilité hémodynamique, de défaillance gauche, de surcharge liquidienne ou de pathologie pulmonaire ; elle dure en général de 6 à 24 heures, mais peut se prolonger dans les cas difficiles. 
 
Une extubation précoce réclame une adaptation de la technique d’anesthésie (restriction de la dose totale d’opiacés, pas de midazolam ni de morphine, préférence pour halogéné ou propofol, dexmédétomidine, analgésie loco-régionale) et chirurgicale (intervention courte et minimalement invasive, normothermie, cœur battant sans CEC). Pour les cas complexes, la priorité est à l’équilibre hémodynamique ; la technique d’anesthésie implique alors une assistance respiratoire postopératoire de 8 à 24 heures ou davantage.


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018
 
 
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