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Vasodilatateurs

L'utilisation des vasodilatateurs dans l'insuffisance cardiaque repose sur l'amélioration de la vidange du ventricule défaillant lorsqu’on diminue sa postcharge. La baisse de la précharge induite simultanément est un avantage dans la mesure où elle améliore la compliance ventriculaire, la tension de paroi télédiastolique et la mVO2; elle devient un inconvénient dans la mesure où elle réduit trop la pression de remplissage et fait reculer le myocarde vers la gauche sur la courbe de Starling (Tableaux 4.22 et 4.23) [14].
 
Nitroglycérine
 
La nitroglycérine (Perlinganit®) est un vasodilatateur direct producteur de NO• qui augmente le GMPc dans la musculature vasculaire lisse. Elle dilate préférentiellement les veines et baisse la précharge du cœur ; en CEC, elle diminue profondément le retour veineux vers la pompe. L’effet vasodilatateur artériolaire systémique n’apparaît qu’aux hautes doses (≥ 10 mcg/kg/min). Elle a trois effets sur le réseau coronarien :
 
  • Relaxation du spasme ;
  • Augmentation le flux sous-endocardique par rapport au flux des vaisseaux épicardiques ;
  • Augmentation du flux par les collatérales.
La dilatation artérielle pulmonaire est utile en cas d’HTAP, mais elle inhibe la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Une tolérance s’installe après 24 heures de perfusion. La nitroglycérine est stable à la lumière mais absorbée dans les tubulures en PVC. Sa demi-vie est de 1-3 minutes.
 
Indications cliniques :
 
  • Hypertension congestive, surcharge de volume ;
  • Ischémie myocardique active ;
  • Hypertension pulmonaire ;
  • Bolus iv 50-100 mcg ;
  • Perfusion 0.1-7.0 mcg/kg/min.
Les longues perfusions peuvent générer des taux importants de méthémoglobine, dont le traitement est le bleu de méthylène (0.2 mg/kg iv). 
 
Nitroprussiate de Na+
 
Le nitroprussiate (Nipride®) est un vasodilatateur direct : son groupe nitrate est converti en NO• qui augmente le GMPc dans la musculature vasculaire lisse. Il dilate préférentiellement les artères à bas dosage ; à hautes doses, par contre, il dilate artères et veines de manière équilibrée ; la vasodilatation inhibe la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (hypoxémie). La baisse des RAS cause une tachycardie réflexe. La vasodilatation importante induite dans tous les lits vasculaires peut être responsable d’un phénomène de vol : la baisse des RAS dans des territoires sains préalablement vascoconstrictés détourne le sang des zones ischémiées qui étaient déjà maximalement vasodilatées. La demi-vie du nitroprussiate est de 1-2 minutes. La solution est instable à la lumière.
 
Indications cliniques :
 
  • Toute forme d’hypertension artérielle;
  • Perfusion 0.1-2.0 mcg/kg/min ; éviter de dépasser 2.0 mcg/kg/min;
  • Protéger la perfusion de la lumière ; le monitorage continu de la PA par un cathéter artériel est obligatoire.
Le nitroprussiate (Fe(CN)5NO) réagit avec l’Hb et libère des ions cyanures (CN-) hautement toxiques qui inhibent la chaîne d’oxydo-réduction mitochondriale. Le risque survient lors de perfusion à hauts dosages (> 8 mcg/kg/min ou > 1 mg/kg/24 heures) ou lors de l’inhibition des rhodanases hépatiques qui détoxifient les ions CN- (CEC hypothermique). L’intoxication se manifeste par une tachyphylaxie, une acidose métabolique et une SvO2 élevée. Le traitement est le thiosulfate de Na+, 150 mg/kg iv en 15 minutes.
 
NO•
 
Le monoxyde d’azote (NO•) est un vasodilatateur naturel qui augmente le GMPc et relâche la musculature lisse (voir Chapitre 12, Traitement de l'HTAP). Il est synthétisé dans l’endothélium en réaction aux forces de cisaillement pariétales et à la pulsatilité artérielle. Il est utilisé en inhalation pour baisser la pression pulmonaire. Comme il dilate préférentiellement les zones bien ventilées, il ne modifie pas la relation V/Q et ne provoque pas d’hypoxémie. Sa demi-vie sérique est environ 6 secondes, car il est immédiatement détoxifié par l’Hb (formation de méthhémoglobine) ; de ce fait, il ne cause pas de vasodilatation systémique. Le NO• inhibe l’activité plaquettaire. L’interruption brusque du traitement provoque un effet rebond [8]. 
 
Indications cliniques :
 
  • Hypertension pulmonaire, défaillance ventriculaire droite ;
  • Administration dans le circuit du respirateur (ou de la CPAP) ;
  • Concentration 5-20 ppm.
Au contact de l’oxygène, le NO• forme de l’oxyde nitrique (N2O2) toxique, dont le taux est surveillé en permanence dans le circuit respiratoire. 
 
Phentolamine
 
La phentolamine (Régitine®) est un vasodilatateur artériel qui agit par antagonisme compétitif sur les récepteurs α1, α2 et 5-HT. Elle ne provoque pas de veinodilatation. Le blocage des récepteurs présynaptiques α2 (inhibiteurs de la sécrétion de NA) et la baisse brusque des RAS induisent une tachycardie réflexe importante. Son action est immédiate et sa demi-vie est de 5-10 minutes.
 
Indications cliniques :
 
  • Poussées hypertensives ;
  • Bolus iv 5 mg (0.1 mg/kg), à répéter selon besoin ;
  • Perfusion 1-20 mcg/kg/min (tachycardie plus importante qu’avec le nitroprussiate).
Tolazoline
 
La tolazoline (Priscol®) est un antagoniste compétitif des récepteurs α1, α2 ; elle stimule les récepteurs muscariniques et provoque une dégranulation des mastocytes (libération d’histamine). Elle a été très utilisée comme vasodilatateur pulmonaire, sans qu’on ait de preuves réelles de sa sélectivité car elle abaisse les RAS.
 
Indications cliniques :
 
  • Hypertension pulmonaire du nouveau-né ;
  • Bolus 0.5-2.0 mg/kg, perfusion 0.5-10 mg/kg/heure.
Uradipil
 
L'uradipil (Uradipil Stragen®, Eupressyl®) est un antagoniste des récepteurs α1 vasculaires et un agoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A; il est également vasodilatateur pulmonaire. Il ne déclenche pas de tachycardie réflexe. Son élimination est principalement rénale (demi-vie d'élimination 2.5 heures). Dosage: 10-50 mg iv en 30 secondes; perfusion: dose de charge 2 mg/min, entretien 5-20 mg/h.
 
Clonidine
 
La clonidine (Catapresan®) stimule les récepteurs présynaptiques α2, ce qui réduit la sécrétion de nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques. Elle diminue la pression artérielle sans tachycardie ni baisse de la contractilité. Outre son effet sympathicolytique hypotenseur, elle potentialise l’effet des agents d’anesthésie et des opiacés, prolonge la durée de l’anesthésie loco-régionale et diminue la réponse au stress. Elle a une demi-vie de 12 heures.
 
Indications cliniques :
 
  • Diminution de la réactivité sympathique : 2-3 mcg/kg iv ;
  • Prémédication : 5 mcg/kg per os ;
  • En loco-régionale : 1-2 mcg/kg dans la solution du bloc.
Dexmédétomidine
 
La dexmédétomidine (Dexdor®, Precedex®) est un agoniste α2 plus sélectif que la clonidine (rapport α1/α2 de 1:1'620). Elle provoque une excellente sédation sans dépression respiratoire et une analgésie marquée; elle réduit l'incidence de délire postopératoire et, dans certaines études, les frissons et la durée de la ventilation postopératoire [4,10]. L’effet s’installe en 10-15 minutes après le début de la perfusion ; la demi-vie d’élimination est de 2-2.5 heures (biotransformation hépatique). Comme elle diminue le taux de catécholamines endogènes circulantes, la dexmédétomidine abaisse la pression artérielle (25-50%) et la fréquence cardiaque (15%) [1]. Mais l'effet sur la pression artérielle est biphasique et varie selon la concentration: un bolus de dexmédétomidine (1 mcg/kg) induit une hypertension, alors que la perfusion à dose plus basse (0.2-1.4 mcg/kg/h) provoque une hypotension. Ce phénomène est probablement en relation avec la stimulation de différents α2-récepteurs: ceux de la musculature lisse des parois vasculaires entraînent une vasodilatation, alors que ceux de l'endothélium causent une vascoconstriction [3]. La fréquence cardiaque décroît de manière univoque avec la dose: elle baisse d'environ 30% après 5 minutes d'une perfusion de 2 mcg/kg. En sédation profonde (1.6-3.6 ng/mL), la valeur du BIS est située entre 50 et 70 [2]. La dexmédétomidine potentialise l’effet des anesthésiants (halogénés, propofol, midazolam), des opiacés et des curares [13]. En chirurgie de revascularisation coronarienne, certains travaux tendent à démontrer un effet bénéfique sur l'atténuation de la réponse sympathique à l'intubation [15], et une même diminution de la morbi-mortalité [6]. Elle pourrait atténuer la réponse inflammatoire liée aux lésions d'ischémie/reperfusion [5].
 
Ses inconvénients sont un risque de bradycardie, d'hypotension et d'hyperglycémie. Elle est contre-indiquée en cas de bloc de conduction, de bradycardie et d’insuffisance ventriculaire; elle est déconseillée chez les patients sous digoxine ou bloqueurs calciques [5]. Après chirurgie cardiaque, une proportion voisine de 5% des patients développe une hyperthermie à 39-40°C environ 6 heures après le début de la dexmédétomidine, probablement liée au syndrome inflammatoire post-CEC. Il est donc recommandé de surveiller la température et d'interrompre le médicament dès que celle-ci dépasse 38.5°C [7]. Malgré ses avantages, la dexmédétomidine est un médicament relativement onéreux (CHF 5-10.- par heure en perfusion), dont le rapport coût/bénéfice n'est pas clairement déterminé [16].
 
Indications cliniques :
 
  • Sédation-analgésie en salle (cathétérismes, pose d’endoprothèses, TAVI, etc) ou en soins intensif. Dans le postopératoire, sédation efficace après utilisation d'halogénés; particulièrement bien adaptée à l'extubation rapide (fast-track anaesthesia).
  • Perfusion de charge de 0.5 – 1.0 mcg/kg en 10 minutes.
  • Perfusion d’entretien de 0.2 – 0.5 mcg/kg/heure; début dès la mise en charge après la CEC; durée maximale : 24 heures.
  • Eviter la perfusion de charge et réduire les doses en cas d’association à des opiacés ou à d’autres agents anesthésiants (propofol, midazolam, etc).
  • Réduire les doses > 65 ans et en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
  • Certains centres l'utilisent en continu dès l'induction ou dès le réchauffement de CEC, notamment pour les cas en circuit rapide.
Fenoldopam
 
Le fenoldopam (Corlopam®) est un agoniste des récepteurs δ (DA-1) qui occasionne une vasodilatation artérielle périphérique puissante, accompagnée d’une augmentation de la diurèse et de la natriurèse. Il est dénué d’effets toxiques. Sa demi-vie est courte.
 
Indications cliniques :
 
  • Hypertension artérielle ;
  • Perfusion 0.05-1.0 mcg/kg/min, à augmenter progressivement selon la réponse.
Anticalciques
 
Les bloqueurs calciques diminuent l’entrée de Ca2+ dans la cellule, ce qui freine la libération de Ca2+ par le réticulum sarcoplasmique et baisse la force de contraction myocardique; ils baissent la conductivité électrique et allongent la période réfractaire du nœud AV. Les cellules musculaires lisses des vaisseaux et le tissu de conduction sont particulièrement sensibles aux anticalciques. Ces agents ont différents effets, très variables selon les substances (Tableau 4.25).
 
Indications cliniques spécifiques selon les effets propres des différents anticalciques :
 
  • Vasodilatation artérielle dans tous les territoires, absence de veinodilatation ; l’amlodipine, l’isradipine, la nifédipine, la nimodipine, la nicardipine et la clevidipine sont des vasodilatateurs artériels purs, sans veinodilatation et sans effets inotrope ni chronotrope négatifs.
  • Effet inotrope négatif plus ou moins marqué ; le verapamil (Isoptin® 2.5-10 mg iv en 10 min) est très inotrope négatif. 
  • Bradycardie (verapamil, diltiazem) ou tachycardie (nifédipine, nicardipine).
  • Antiarythmique (indication : tachycardie sus-jonctionnelle) : verapamil, diltiazem. 
  • Vasodilatation coronarienne (effet spasmolytique, augmentation du flux collatéral) : diltiazem ; le diltiazem et le verapamil n’altèrent pas l’autorégulation, alors que la nifédipine peut provoquer un syndrome de vol.
  • Comme spasmolytique coronarien, le diltiazem (Dilzem®, Tildiem®, Cardizem®) est l’anticalcique le plus utilisé en anesthésie cardiaque. Dose de charge iv : 20 mg/20 minutes (0.25 mg/kg) ; perfusion : 5-15 mg/heure (2 mcg/kg/min) ; risque d’hypotension et de bradycardie (patients β-bloqués) ; demi-vie : 3 heures. 
  • La nicardipine (Loxen®, Cardene®) s'administre par voie intraveineuse à raison de 0.5 mg/min jusqu'à l'effet désiré (maximum 15 mg/h); elle provoque une certaine tachycardie.
  • La clevidipine (Cleviprex®) est un vasodilatateur artériel sélectif du réseau systémique et coronarien sans effet sur les vaisseaux de capacitance ni sur la précharge ; il ne provoque pas de tachycardie. Par voie iv, il a une demi-vie de 10 min (métabolisation par les estérases plasmatiques). Le dosage est 1-2 mg/h en perfusion, que l’on peut doubler toutes les 3-5 minutes jusqu’à l’effet désiré (dose maximale : 32 mg/h) [9]. La clevidipine permet un réglage fin de la pression artérielle.
Nesiritide
 
Le nesiritide (Norataka®) est un nouvel agent dérivé du BNP (rBNP, Human recombinant Brain Natriuretic Peptide). Ce peptide natriurétique est un vasodilatateur artériel direct qui augmente la production de GMPc, d’où une relaxation de la musculature lisse, une vasodilatation des artères systémiques, pulmonaires et coronaires, et une veinodilatation. Il n’y a pas d’effet inotrope ni de tachycardie ni d’arythmies, mais un risque d’hypotension (15% des cas). Le nesiritide n’est indiqué qu’en cas d’insuffisance congestive avec pression capillaire pulmonaire élevée (insuffisance cardiaque stade IV). Il est contre-indiqué en cas d’hypotension et de choc cardiogène. Il ne modifie pas la mortalité par rapport aux autres traitements médicaux, et pourrait même l'augmenter [11]. Sa place réelle n’est pas bien définie [9,17], mais il ne fait pas partie des substances recommandées de routine [12]. 
 
Indications cliniques :
 
  • Mal définies ;
  • Baisse de la postcharge dans l’insuffisance ventriculaire congestive ;
  • Dose de charge 0.5-2 mcg/kg ;
  • Perfusion iv 0.01 mcg/kg/min (max 0.03 mcg/kg/min) pendant 24 à 48 heures ; coût : 500 € pour 1.5 mg.


 
Vasodilatateurs
Nitroglycérine : veinodilatation prédominante (baisse de précharge), diminution moindre des RAS et des RAP ; réseau coronarien : sapsmolytique, augmentation du flux sous-endocardique et collatéral. Indications : hypertension congestive, ischémie coronarienne, HTAP.
 
Nitroprussiate : vasodilatation artérielle systémique et pulmonaire ; tachycardie réflexe. Risque : syndrome de vol, inhibition de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, toxicité (ions CN-).
 
Phentolamine : baisse rapide et importante des RAS, tachycardie ; idéal pour le réglage momentané de la pression artérielle.
 
Anticalciques : vasodilatateurs artériels sans effet veineux, antiarythmiques ; effets inotrope négatif et chronotrope variables selon les substances. Diltiazem : spasmolytique coronarien. Clevidipine, nicardipine : hypotenseurs artériels sélectifs.
 
NO• (inhalation) : baisse sélective des RAP, sans effet systémique.
 
Clonidine : stimule les récepteurs α2 présynaptiques (↓ nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques) ; baisse des RAS sans tachycardie ; potentialise l’effet des agents d’anesthésie et des opiacés, prolonge la durée de l’anesthésie loco-régionale et diminue la réponse au stress.
 
Dexmédétomidine : stimule les récepteurs α2 présynaptiques (↓ nor-adrénaline) ; sédation-analgésie confortable sans dépression respiratoire, mais accompagnée d’hypotension et de bradycardie ; potentialise l’effet des agents d’anesthésie et des opiacés.
 
Fenoldopam : agoniste des récepteurs δ ; vasodilatation artérielle périphérique, avec augmentation de la diurèse et de la natriurèse.
 
Neseritide : veinodilatation et vasodilatation artérielle systémique, pulmonaire et coronaire ; efficacité peu prouvée lors d’insuffisance congestive ; très onéreux. 


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018
 
 
Références
 
  1. BHANA N, GOA KL, McCLELLAN KJ. Dexmedetomidine. Drugs 2000; 59:263-8
  2. COLIN PJ, HANNIVOORT LN, ELEVELD DJ, et al. Dexmedetomidine pharmacokinetics in healthy volunteers: 2. Haemodynamic profile. Brit J Anaesth 2017; 119:211-20
  3. COLIN PJ, HANNIVOORT LN, ELEVELD DJ, et al. Dexmedetomidine pharmacodynamic modelling in healthy volunteers: 1. Influence of arousal on bispectral index and sedation. Brit J Anaesth 2017; 119:200-10
  4. CONSTANTIN JM, MOMON A, MANTZ J, et al. Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anaesth Crit Care Pain Med 2016; 35:7-16
  5. GALLEGO-LIGORIT L, VIVES M, VALLES-TORRES J, et al. Use of dexmedetomidine in cardiothoracic and vascular anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:1426-38
  6. JI F, LI Z, NGUYEN H, et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery. Circulation 2013; 127:1576-84
  7. KRÜGER BD, KURMANN J, CORTI N, et al. Dexmedetomidine-asociated hyperthermia: a series of nine cases and a review of literature. Anesth Analg 2017; 125:1898-906
  8. ICHINOSE F, ROBERTS JD, ZAPOL WR. Inhaled nitric oxide. A slective pulmonary vasodilator. Circulation 2004; 109: 3106-11
  9. LIU H, FOX CJ, ZHANG S, KAYE AD. Cardiovascular pharmacology: an update. Anesthesiology Clin 2010; 28:723-38
  10. LIU H, FUHAI JI, PENG K, et al. Sedation after cardiac surgery: is one drug better than another ? Anesth Analg 2017; 124:1061-70
  11. O'CONNOR CM, STARLING RC, HERNANDEZ AF, et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 365:32-43
  12. RENEW JR, CYRILLE N, ELYAHU AY, et al. B-natriuretic peptide pathway modulation for the management of heart failure with reduced ejection fraction. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:1500-6
  13. SCHNABEL A, MEYER-FRIEBEM C, REICHL S, et al. Is intraoperative dexmedetomidine a new option for postoperative pain treatment ? A meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2013; 154: 1140-9
  14. SMITH D. Cardiovascular and pulmonary pharmacology. In: ALSTON RP, MYLES P, RANUCCI M, eds. Oxford Textbook of Cardiothoracic Anesthesia. Oxford: Oxford University Press, 2015, 69-82  
  15. SULAIMAN S, KARTHEKEYAN RB, VAKAMUDI M, et al. The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Cardiac Anaesth 2012; 15:39-42
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  17. YANCY CW, SALTZBERG MT, BERKOWITZ RL, et al. Safety and feasibility of using serial infusions of nesiritide for heart failure in an outpatient setting (FUSION  trial). Am J Cardiol 2004; 94:595-601
04. Spécificités de l'anesthésie pour la chirurgie cardiaque