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Situations particulières

Reprises chirurgicales
 
La technique est fondamentalement la même que pour l'opération de base. Cependant, les problèmes chirurgicaux peuvent être considérables: accolement des structures, greffons veineux difficiles à identifier, difficultés de cardioplégie (persistance de la perfusion myocardique par un greffon mammaire interne), risque d'ischémie aiguë par lésion ou compression des greffons veineux antérieurs, ou par coudure du greffon mammaire lors de l'ouverture du sternum. L'intervention est plus longue et le risque significativement plus élevé que celui de l'opération première. L'accolement des structures antérieures du cœur à la face interne du sternum fait courir un risque majeur de déchirure de l'OD ou du VD avec la scie sternale; il faut être prêt à un départ en CEC de toute urgence. Pour l'anesthésiste, cette situation se caractérise par des hémorragies importantes, par des arythmies fréquentes, et par des risques ischémiques accrus contre-indiquant le circuit fast-track. Il faut s’assurer de :
 
  • Voies veineuses de gros calibre permettant des transfusions rapides;
  • Plaques de défibrillateur externe collées au malade et branchées;
  • Risque accru de réaction à la protamine, maximale pendant les 6 premiers mois après une exposition préalable;
  • Poches de sang, fibrinogène et plasma frais décongelé à disposition pour la sortie de CEC; contrôle par thromboélastogramme.
Lorsqu'un greffon mammaire interne est encore fonctionnel, l'écartement du sternum peut couder le vaisseau et induire une ischémie antérieure immédiate; il est primordial de surveiller le segment ST en V5 pendant la dissection du médiastin antérieur. Comme l'artère mammaire vient de la sous-clavière, il est difficile de maintenir une cardioplégie efficace lorsqu'un greffon mammaire réalimente en permanence le myocarde par du sang de la CEC. Il faut donc disséquer et clamper le greffon mammaire; comme cela n'est pas toujours possible ni recommandé, on refroidit tout l'organisme en hypothermie profonde (18-20°C) de manière à ce que le sang de la mammaire ait la température la plus basse possible. Une alternative possible est d'opérer à cœur fibrillant (voir plus loin). Cette technique n'implique pas de protection cérébrale, mais il faut s'attendre à un risque hémorragique augmenté (altérations de la crase et de la fonction plaquettaire liées au froid).  Pour éviter de devoir disséquer des zones opérées, on peut aborder le coeur par thoracotomie droite (remplacement mitral, par exemple) ou gauche (remplacement aortique, pontage sur l'IVA ou la CX, par exemple); dans ce cas, il faut placer un tube 2-lumières gauche (ou un tube à bloqueur bronchique) et ventiler sélectivement le poumon controlatéral pendant la phase de dissection.
 
Chirurgie minimalement invasive
 
Dans le but de simplifier et de raccourcir la période postopératoire, on a investigué de nouvelles stratégies chirurgicales: au lieu d'un abord par sternotomie, on a pratiqué l'intervention par une petite thoracotomie antérieure sous l'assistance vidéo d'une caméra de thoracoscopie; la CEC, lorsqu'elle est nécessaire, est réalisée par canulation aortique, sous-clavière ou fémorale (artérielle et veineuse) sous assistance ETO. Les indications retenues sont les suivantes.
 
  • Pontage isolé de l'AMI sur l'IVA: minithoracotomie antérieure gauche, intervention à coeur battant, pas de CEC.
  • Fermeture de FOP et de CIA: minithoracotomie antérieure droite, cardioplégie ou arrêt en fibrillation ventriculaire, avec CEC.
  • Chirurgie de la valve mitrale: minithoracotomie antérieure droite, cardioplégie ou arrêt en fibrillation ventriculaire, avec CEC.
  • Chirurgie de la valve aortique: ministernotomie médiane haute, canulation de CEC standard ou fémorale.
  • Chirurgie robotique : quatre bras articulés robotiques commandés depuis une console (par exemple système Da Vinci™) permettent des interventions par voie endoscopique comme des anastomoses coronariennes, une plastie de la valve mitrale ou une fermeture de CIA, sous le contrôle d'une caméra introduite par un 5ème port. La manoeuvrabilité est excellente, mais les durées de clampage aortique et les temps opératoires sont prolongés. Par contre, l'extubation est immédiate, les douleurs minimes et la réhabilitation accélérée. La chirurgie robotique est contre-indiquée en cas de dilatation ventriculaire, d'artériopathie périphérique sévère, de coagulopathie, de reprise après une opération cardiaque précédente et de sténose ou d'insuffisance aortique. L'indication doit être soigneusement déterminée, car aucun changement de stratégie n'est possible en peropératoire. La visualisation à l'intérieur du thorax est assurée par une insufflation de CO2 sous une pression de 10-15 mmHg, qui nécessite en général un appoint liquidien de 500 mL [3]. Le taux de conversion en opération à ciel ouvert est de 3-14% (2.5% dans les centres coutumiers de la technique) [2].
Les conditions chirurgicales sont plus difficiles qu’avec les techniques traditionnelles; la collaboration anesthésiste - chirurgien doit être encore plus étroite, de manière à offrir un champ opératoire optimal: poumon rétracté, coeur peu mobile, etc. Hormis les raisons esthétiques lors de fermeture de FOP et de CIA chez la jeune adulte (cicatrice sous-mammaire peu visible), la chirurgie minimalement invasive n'est pas encore largement appliquée. Pour l'anesthésiste, cette attitude est toutefois très stimulante, car elle demande des prestations qui sont inhabituelles pour l'anesthésie cardiaque: ventilation monopulmonaire, diminution aiguë du métabolisme cardiaque, analgésie loco-régionale, antalgie postopératoire [7]. Ces interventions présentent des spécificités pour l'anesthésiste [8].
 
  • Il est nécessaire de canuler une artère radiale; une artère fémorale est utilisée pour la canulation artérielle de la CEC et l'autre est gardée en réserve en cas de problème sur la première. Dans les interventions à cœur battant, la région inguinale est préparée de manière à pouvoir procéder à une canulation d’urgence en cas de passage en CEC.
  • La voie centrale (cathéter 2-lumières) ne doit pas dépasser l'origine de la veine cave supérieure en cas de canulations caves séparées (FOP, CIA, valve mitrale).
  • Pour les thoracotomies, l'intubation se fait avec un tube 2-lumières gauche (éventuellement avec un tube à bloqueur bronchique) dont la position est contrôlée par fibroscopie; lors de sternotomie, (valve aortique) l’intubation est standard. La ventilation monopulmonaire conjointe à la CEC est à l'origine d'un syndrome d'ischémie-reperfusion et d'un risque d'œdème pulmonaire unilatéral majeur, qui s'accompagnent d'une forte morbi-mortalité. Sauf exception, la ventilation monopulmonaire n’est pas nécessaire pour le monopontage de l'AMIG sur l'IVA par thoracotomie gauche antérieure (intubation standard).
  • L’accès pour des palettes de défibrillation étant impossible, il faut prévoir des plaques de défibrillateur externes, collées avant le champage.
  • La technique d'anesthésie doit permettre un réveil précoce (fast-track anesthesia): halogéné, dose réduite d'opiacé, dexmédétomidine, pas de midazolam, analgésie loco-régionale, normothermie, extubation immédiate.
  • Prévenir le refroidissement en emballant le malade avec de l’ouate de rembourrage; augmenter la température de la salle (24°C) et chauffer les perfusions; coller des plaques de défibrillateur externe avant le champage.
  • La chirurgie robotique présente certaines particularités pour l'anesthésiste [1,3].
    • Accès chirurgical par 5 ports latéro-thoraciques droits ou gauches.
    • Ventilation monopulmonaire (poumon ipsilatéral collabé).
    • Monitorage: 2 cathéters artériels radiaux, PVC, ETO, ScO2.
    • ETO: capital pour guider le placement des cathéters dans l'AP et dans le sinus coronaire, pour la surveillance du ballon d'endoclamp aortique, pour le contrôle d'une éventuelle fuite aortique, pour l'évaluation de la fonction ventriculaire et de la volémie.
    • Canulation de la jugulaire interne droite avec 3 cathéters: 1) ponction basse pour un cathéter dans la veine cave supérieure qui peut servir de guide pour la canule veineuse de CEC en VCS (facultative); 2) cathéter de canulation du sinus coronaire (positionnement sous contrôle ETO) pour la cardioplégie rétrograde; 3) cathéter de drainage dans l'artère pulmonaire (pulmonary EndoVent).
    • Canulation de CEC: 1) canule artérielle fémorale, canule veineuse fémorale ± canule cave supérieure par voie jugulaire interne droite. 2) endoclamp aortique (ballon) positionné dans l'aorte ascendante depuis l'artère fémorale; il assure le débit de cardioplégie antérograde dans la racine aortique par son extrémité distale. 3) si nécessaire, cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire au moyen d'un cathéter introduit par voie jugulaire interne droite. 4) drainage du circuit gauche par un cathéter artériel pulmonaire introduit par voie jugulaire interne ou sous-clavière (pulmonary vent) qui aspire le sang dans le tronc de l'AP (voir Chapitre 7 Mini-CEC).
    • Patch de défibrillateur externe: antéro-médian du côté non-opéré, postérieur du côté opéré; en cas de défibirillation, regonfler les poumons et aspirer le CO2.
Pendant les premières 24 heures, la thoracotomie est plus douloureuse que la sternotomie. L'antalgie postopératoire est donc un point capital pour le confort des patients. Dans les interventions sans CEC, le cathéter épidural offre une qualité d’analgésie optimale, assurée par péridurale continue. A défaut, des blocs paravertébraux ou intercostaux (bupivacaïne 0.25%) réalisés en fin d’intervention assurent 12 heures de confort, mais les opioïdes et les AINS restent nécessaires.
 
Monopontage AMIG → IVA (Mid-CAB)
 
Cette intervention se fait à coeur battant, sans CEC, par thoracotomie antérieure gauche. Le membre inférieur gauche est laissé libre pour un éventuel prélèvement de la veine saphène. Après héparinisation (100 U/kg), l'anastomose est réalisée sous vue directe à l'aide d'écarteurs spéciaux. Pendant la confection de cette dernière, le territoire vascularisé par l'IVA n'est plus perfusé (durée: 15 - 30 minutes). La technique est un pontage termino-latéral classique, ou un pontage libre entre l’AMIG et l’IVA par un greffon d’artère radiale [12]. Aucune autre coronaire n'est abordable par cette voie. Néanmoins, le MIDCAB connaît un regain d'intérêt avec le développement des techniques hybrides qui allient chirurgie et angioplastie coronarienne (PCI). Ces techniques tentent de profiter des excellents résultats à long terme du pontage mammaire sur l’IVA (jusqu'à 98% de perméabilité à 10 ans) et des avantages de l’angioplastie avec stents sur les autres vaisseaux [6,9,11]. L'intérêt de cette hybridation tient à plusieurs éléments [4].
 
  • Bénéfice du pontage mammaire sur l'IVA;
  • Absence de manipulation de l'aorte et faible taux d'AVC (identique à celui de l'angioplastie);
  • Risque abaissé de transfusion et d'infection;
  • Suites postopératoires simples et récupération rapide.
La réussite dépend évidemment de la combinaison anatomique des coronaires: sténose complexe de l'IVA proximale avec bonne reprise périphérique, et lésions des autres troncs compatibles avec une pose de stents. D'autres conditions interviennent: absence de contre-indications aux antiplaquettaires, artériosclérose de l'aorte ascendante la rendant impropre au clampage, patient à haut risque pour une opération en CEC, manque de conduits pour des pontages, interventions antérieures, thorax hostile [5]. L'intervention est envisagée soit en deux temps (pontage chirurgical puis pose de stents 4-7 jours plus tard) soit en un seul temps; la deuxième option implique d'administrer la dose de charge de la bithérapie antiplaquettaire en cours d'opération (en général aspirine + clopidogrel), avec un risque hémorragique évident [14]. 
 
Le but de la stratégie anesthésique est quadruple:
 
  • Prévention, monitorage et  traitement de l'ischémie myocardique;
  • Stabilité hémodynamique;
  • Conditions chirurgicales optimales (ventilation restreinte, coeur peu mobile, etc);
  • Extubation précoce et confort postopératoire.
Pour diminuer significativement la mVO2 pendant la durée de l'ischémie, on a eu recours aux mêmes mesures que pour les pontages à coeur battant (voir Chapitre 10 Ischémie associée à l'OPCAB).
 
Le souci majeur de ces interventions est le résultat à long terme [10]. Pour le MidCAB, la perméabilité de l'anastomose est plus délicate qu'en CEC, puisque 10-15% des patients souffrent d’une récidive ischémique secondaire à une stricture chirurgicale à 5 ans [10,13]. 
 
Fermeture de FOP et de CIA
 
Ces opérations ont lieu par thoracotomie antérieure droite, sous CEC fémoro-fémorale droite (l'axe fémoral gauche est laissé libre en cas de problème technique à droite). Pour pouvoir ouvrir l'oreillette sans afflux de sang, la veine cave supérieure est canulée séparément, soit directement, soit par voie fémorale (guidage par ETO). Pour laisser la VCS libre à cet effet, la voie veineuse centrale ne doit pas dépasser la veine innominée (cathéter sous-clavier gauche à 12-15 cm, ou jugulaire interne droit à 10-12 cm). Afin de diminuer les risques d'embolisation gazeuse systémique, le patient est placé en position de Trendelenburg dès l'ouverture des cavités cardiaques. 
 
L'immobilisation du coeur est obtenue par cardioplégie ou en induisant une fibrillation ventriculaire (voir plus loin). La défibrillation (150-360 J) est réalisée au moyen de plaques externes collées avant le champage. 
 
Chirurgie de la valve mitrale
 
Un remplacement ou une plastie de la valve mitrale sont possibles par thoracotomie droite, sous CEC fémoro-fémorale et fibrillation ventriculaire continue ou arrêt sous cardioplégie. Si l'on procède par une atriotomie gauche, on peut n'utiliser qu'une canule veineuse (canule fémorale spéciale remontée dans l'OD et la VCS) si l'absence de FOP est confirmée par l'échocardiographie peropératoire. Cette voie est particulièrement utile en cas de reprise après une première intervention faite par sternotomie.
 
Endoprothèses valvulaires
 
Le remplacement valvulaire aortique pour sténose ou la plastie de la valve mitrale pour insuffisance peuvent s’effectuer de manière minimalement invasive par voie endovasculaire percutanée lorsque le risque opératoire est excessif en CEC : voir Chapitre 10 Implantation valvulaire aortique (TAVI) et Plastie mitrale percutanée (Mitraclip™).
 
Arrêt cardiaque en fibrillation ventriculaire
 
Cette technique présente les avantages d’arrêter le coeur sans avoir à réaliser un clampage aortique ni une perfusion de cardioplégie; les cavités cardiaques peuvent être ouvertes sans risquer que de l’air soit propulsé dans les vaisseaux artériels; le patient doit toutefois être placé en position de Trendelenburg. La perfusion coronarienne doit être impérativement maintenue, car la mVO2 est identique à celle d’un rythme régulier à une fréquence d’environ 70 batt/min. La pression moyenne recommandée en CEC est 60 - 80 mmHg; la température est maintenue à ≥ 34°C. Une vidange du VG doit être assurée, sans quoi le ventricule risque une dilatation aiguë, une ischémie sous-endocardique et des dégâts potentiellement irréversibles: drainage par ponction directe, cathéter introduit par la veine pulmonaire supérieure droite. Une insuffisance aortique est une contre-indication à la technique. La taille du VG est surveillée en continu par ETO.
 
Une pastille épicardique reliée à un fibrillateur permet d'induire une fibrillation ventriculaire (FV) à complexes fins, moins dispendieuse en O2 que la FV spontanée à complexes larges. Le courant utilisé est du 60 Hz, sous un voltage de 0.5 - 5 V. La surveillance des dimensions ventriculaires gauches par l'ETO est capitale; toute dilatation par rapport aux valeurs de départ (diamètre ou circonférence en court-axe) commande une vidange immédiate et un contrôle de l'étanchéité de la valve aortique. La défibrillation (150-360 J) est accompagnée si nécessaire de lidocaïne 1% (1.5 mg/kg) et de magnésium (MgCl2 bolus de 5 mmoles, à répéter selon besoin) pour faciliter le retour en rythme sinusal. Avant la remise en charge, on procède aux manoeuvres de purge en position de Trendelenburg en ventilant les deux poumons; on contrôle soigneusement le débullage des cavités gauches à l’ETO.
 
 
 
Situations particulières
Réopérations : risque hémorragique, risque d'ischémie aiguë par lésion des greffons veineux antérieurs, ou par coudure du greffon mammaire, difficultés techniques chirurgicales, difficultés de cardioplégie.
 
Chirurgie par mini-sternotomie ou mini-thoracotomie : technique à cœur battant ou en CEC avec arrêt par cardioplégie ou en fibrillation ventriculaire
    - Monopontage AMI – IVA par thoracotomie antérieure à cœur battant
    - Opération hybride (association MIDCAB + PCI)
    - Fermeture de FOP ou de CIA par thoracotomie latérale droite
    - Chirurgie mitrale par thoracotomie latérale droite
Technique : tube endotrachéal 2-lumières et ventilation monopulmonaire, canulation de CEC par voie fémorale, réveil rapide, antalgie postopératoire adéquate (par ex. péridurale thoracique).


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2019
 
 
Références
 
  1. BERNSTEIN WK, WALKER A. Anesthetic issues for robotic cardiac surgery. Ann Card Anesth 2015; 18:58-68
  2. BONNATTI J, VETROVEC G, RIGA C, et al. Robotic technology in cardiovascular medicine. Nat Rev Cardiol 2014; 11:266-75
  3. FITZGERALD M, BHATT HV, SCHUESSLER ME, et al. Robotic cardiac surgery Part I: anesthetic considerations in totally endoscopic robotic cardiac surgery (TERCS). J Cardiothorac Vasc Anesth 2020; 34:267-77
  4. GAUDINO M, BAKAEEN F, DAVIERWALA P, et al. New strategies for surgical myocardial revascularization. Circulation 2018; 138:2160-8
  5. GOSEV I, LEACCHE M. Hybrid coronary revascularization. The future of coronary artery bypass surgery or an unfulfilled promise? Circulation 2014; 130:869-71
  6. GRONDIN CM, CAMPEAU L, LESPERANCE J, et al. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation. Circulation 1984; 70:1208-12
  7. IZZAT MB, YIM APC. Minimal-access or minimally invasive surgery ? J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:258
  8. JACOBSOHN E, FERDINAND F, ALBERTUCCI M, et al. Minimally invasive CABG: Anesthetic technique and outcome. Anesth Analg 1997 ; 84:591-8 
  9. KRAUSE TJ.  Minimally invasive coronary artery bypass grafting: What is the best approach ? Ann Thorac Surg 1998; 65:1196
  10. McLOUGHLIN TM. Complications of minimally invasive cardiac surgical procedures. Seminars Cardiothor Vasc Anesth. 1999; 3:136-42 
  11. PANOULAS VF, COLOMBO A, MARGONATO A, MAISANO F. Hybrid coronary revascularization. Promising, but yet to take off. J Am Coll Cardiol 2015; 65:85-97
  12. REICHENSPURNER H, GULIELMOS V, DANIEL WG, et al. Minimally invasive coronary artery bypass surgery. N Engl J Med 1997; 336:67-8 
  13. REPOSSINI A, TESPILI M, SAINO A, et al. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease. Eur J Cardio-Thorac Surg 2013; 44:288-93
  14. SHANNON J, COLOMBO A, ALFIERI O. Do hybrid procedures have proven clinical utility and are they the wave of the future? Circulation 2012; 125:2492-503
04. Spécificités de l'anesthésie pour la chirurgie cardiaque