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Contrôle métabolique  

Ces dernières années, plusieurs études ont démontré l’importance d’un contrôle rigoureux de la glycémie pour la maîtrise des complications postopératoires chez les diabétiques (type I et type II) comme chez les non-diabétiques (voir Chapitre 21, Impact du contrôle de la glycémie). En soins intensifs chirurgicaux, la morbidité et la mortalité sont diminuées significativement lorsque la gylcémie est maintenue normale (4.4 – 6.1 mmol/L) au lieu d’être > 11 mmol/L [10,17]. Dans les soins intensifs médicaux, en revanche, il n’y a pas de différence de mortalité [10,18]. En chirurgie cardiaque, où la glycémie monte presque linéairement avec la durée de la CEC, le bénéfice maximal est enregistré avec des glycémies situées entre 6 et 8 mmol/L [6,7,14]. Chez le patient diabétique, le risque de complications cardiaques augmente de 17% pour chaque unité de glycémie au-dessus de 6.1 mmol/L [14,16]. Mais le risque opératoire est davantage lié au contrôle de la glycémie qu’à la présence de diabète. Chez les patients diabétiques comme chez les non-diabétiques, des glycémies persistant à > 14 mmol/L (250 mg/dL) quadruplent la mortalité (OR 3.9), triplent l’incidence d’infarctus (OR 2.7) et doublent les complications pulmonaires et rénales (OR 2.3) par rapport au maintien de la glycémie < 11 mmol/L (200 mg/dL) [1]. L’hyperglycémie peropératoire (> 11 mmol/L) augmente de 50% la morbidité et de 90% la mortalité [4]. Pendant les 3 premiers jours postopératoires, elle est également un prédicteur indépendant de mortalité [8], que le patient soit diabétique ou non [11]. Un contrôle strict de la glycémie en chirurgie de revascularisation coronarienne diminue le besoin en support inotrope, l’incidence de FA et le taux d’infection de plaie [12]. Il réduit la mortalité (OR 0.24) chez les malades à haut risque, mais non dans les cas simples (EuroSCORE < 4) [3]. 
 
Toutefois, des études randomisées récentes ont montré qu’un contrôle très serré de la glycémie (4.8-6.2 mmol/L) aboutissait à davantage d’épisodes d’hypoglycémie et à un taux d’ictus plus élevé qu’un contrôle standard (< 10 mmol/L) [5,9]. Sous anesthésie générale, l’hypoglycémie est clairement un danger plus grave que l’hyperglycémie, car elle passe inaperçue entre deux échantillonnages de sang. Seules des glycémies fréquentes permettent de s’en prémunir. Basées sur l’expérience de ces dix dernières années, les recommendations actuelles pour la chirurgie cardiaque sont donc les suivantes [13,15].
 
  • Les patients diabétiques doivent bénéficier d’une perfusion continue d’insuline pour maintenir leur glycémie en permanence < 10 mmol/L.
  • Chez les patients non-diabétiques, on peut tolérer une glycémie jusqu’à 10 mmol/L (180 mg/dL) ; un traitement par insuline ne devient nécessaire que lorsque la glycémie se maintient en peropératoire ≥ 11 mmol/L.
  • En salle d’opération, une glycémie maintenue entre 6.0 et 10 mmol/L (110-180 mg/dL) est probablement la plus sûre.
  • En soins intensifs, la glycémie recherchée est < 8.5 mmol/L (150 mg/dL).  
  • Un contrôle strict de la glycémie (5-6 mmol/L, 90-110 mg/dL) n’est pas bénéfique en peropératoire car il fait courir davantage de risque d’hypoglycémie.
  • Un malade incapable de signaler son malaise courre un risque élevé d'hypoglycémie dangereuse dès que sa glycémie voisine 4 mmol/L. Chez un patient endormi, l'administration de glucose simultanément à l'administration d’insuline est un facteur de sécurité face au risque d'hypoglycémie.
Le contrôle le plus efficace est obtenu par une perfusion d’insuline continue commencée dès le début de l’anesthésie. Deux régimes sont possibles. Le premier est une modification du Schéma de Portland, qui ne comporte pas d'apport glucidique; il est exposé dans le Tableau 21.11. Le deuxième comprend une perfusion d'insuline rapide comme le premier, avec en plus une perfusion simultanée et permanente de glucose pour éviter toute hypoglycémie (on utilise de préférence des solutions de glucose concentrées à 20%-50% pour limiter l’apport hydrique). Chez le diabétique, la quantité d’insuline est calculée sur la base de la consommation quotidienne du malade traduite en unité par heure et augmentée de 1.2 à 1.5 fois, ou de 1-5 U/heure [2]. La vitesse de perfusion est réglée pour maintenir la glycémie en dessous de 8-10 mmol/L en contrôlant les valeurs toutes les 30-60 minutes, avec contrôle simultané de la kaliémie. 
 
  • Pas d'insuline préopératoire le matin, glycémie à l'arrivée en salle d'opération (début de matinée);
  • Perfusion continue d’insuline (100 UI dans 50 mL glucose 5% en pousse-seringue) : débit horaire de base = dose quotidienne totale / 24 multipliée par 1.2-1.5;
  • Perfusion indépendante de glucose 10%, 20% ou 50% (selon restriction hydrique) à vitesse variable;
  • Arrêt pendant la phase hypothermique de la CEC (< 32°C);
  • Glycémies de contrôle toutes les 30-60 minutes; cible: 6-10 mmol/L;
  • 1 UI insuline iv abaisse la glycémie de 1.5-2.0 mmol/L;
  • Rapport glucose / insuline : 
    • 1-2 g glucose / UI insuline pour abaisser la glycémie;
    • 3 g glucose / UI insuline pour maintenir la glycémie stable;
    • 5 g glucose / UI insuline chez les non-diabétiques (hyperkaliémie).
 
 
Contrôle métabolique
Maintien de la glycémie peropératoire entre 6.0 et 10 mmol/L ;
Perfusion d'insuline ou d'insuline/glucose (± potassium) dès que la glycémie est > 10 mmol/L ;
Le risque d’hypoglycémie est plus dangereux que celui d’hyperglycémie tant que la valeur ne dépasse pas 10 mmol/L ;
En soins intensifs, maintien de la glycémie < 8.5 mmol/L.


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018
 
 
Références
 
  1. ASCIONE R, ROGERS CA, RAJAKARUNA C, ANGELINI GD. Inadequate blood glucose control is associated with in-hospital mortality and morbidity in diabetic and nondiabetic patients undergoing cardiac surgery. Circulation 2008; 118:113-23
  2. CARVALHO G, MOORE A, QIZILBASH B, et al. Maintenance of normoglycemia during cardiac surgery. Anesth Analg 2004; 99:319-24
  3. D’ALESSANDRO C, LEPRINCE P, GOLMARD JL, et al. Strict glycemic control reduces EuroSCORE expected mortality in diabetic patients undergoing myocardial revascularisation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:29-37
  4. DUNCAN AE, ABD-ELSAYED A, MAHESHWARI A, et al. Role of intraoperative and postoperative blood glucose concentrations in predicting outcomes after cardiac surgery. Anesthesiology 2010; 112:860-71
  5. FINFER S, CHITTOCK DR, SU SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360:1283-97
  6. FINNEY SJ, ZEKVELD C, ELIA A, et al. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290:2041-7
  7. FURNARY AP, GAO G, GRUNKEMEIER GL, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125-1007-21
  8. FURNARY AP, WU Y. Clinicals effects of hypergéycemia in the cardiac surgery population: the Portland Diabetic Project. Endocr Pract 2006; 12:22-6
  9. GANDHI GY, NUTTALL GA, ABEL MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery. Ann Int Med 2007; 146:233-43
  10. GRIESDALE DE, DE SOUZA RJ, VAN DAM RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: A meta-analysis including NICE-SUGAR study data. Can Med Ass J 2009; 180:821-7 
  11. JONES KW, CAIN AS, MITCHELL JH, et al. Hyperglycemia predicts mortality after CABG: postoperative hyperglycemia predicts dramatic increases in mortality after coronary artery bypass graft surgery. J Diabetes Complic 2008; 22:365-70 
  12. LAZAR HL, CHIPKIN SR, FITZGERALD CA, et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004; 109:1497-502
  13. LAZAR HL, McDONNELL M, CHIPKIN SR, et al. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87:663-9
  14. McALISTER FA, MAN J, NISTRITZ L, et al. Diabetes and coronary artery bypass surgery: An examination of perioperative glycemic control and outcomes. Diabetes Care 2003; 26:1518:24
  15. MOGHISSI ES, KORYTKOWSKI MT, DINARDO M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32:1119-31    
  16. OUATTARA A, LECOMTE P, LE MANACH Y, et al. Poor intraoperative blood glucose control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in diabetic patients. Anesthesiology 2005; 103:687-94
  17. VAN DEN BERGHE G, WOUTERS P, WEEKERS F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67
  18. VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, et al. Intensive insuline therapie in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354:449-61
04. Spécificités de l'anesthésie pour la chirurgie cardiaque