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Résultats chirurgicaux de l’OPCAB

Malgré la faible mortalité des PAC conventionnels (0.5-2%), on reste alerté par les complications systémiques et neurologiques, dont une bonne partie est attribuée à la CEC. Eliminer cette dernière devrait réduire ces complications. Malheureusement, la comparaison entre l’OPCAB et les PAC en CEC est difficile car elle est pénalisée par quatre facteurs importants. 
 
  • La technique chirurgicale de l'OPCAB est plus délicate que celle des PAC en CEC. Dans les premières années, le nombre d'anastomoses réalisées était inférieur à celui des interventions conventionnelles, ce qui affecte la comparaison des résultats. Par rapport à la technique conventionnelle, l’OPCAB réclame davantage d’habileté chirurgicale, de rigueur stratégique et de travail d’équipe entre chirurgien et anesthésiste.
  • Les centres qui pratiquent couramment l’OPCAB, notamment sans implantation aortique des pontages (no-touch total arterial graft), affichent des résultats nettement supérieurs à ceux qui ne pratiquent qu’occasionnellement la revascularisation à coeur battant (odds ratio pour mortalité et complications : 0.5) [39,47]. Leurs études comparatives avec les PAC en CEC donnent des résultats plus favorables que ceux des études multicentriques qui englobent de nombreuses institutions peu investies dans l’OPCAB.
  • Alors que les nombreuses études comparatives observationnelles donnent des résultats plus favorables pour l’OPCAB, les études contrôlées et randomisées entre OPCAB et PAC ne montrent souvent que peu de différences entre les deux techniques [25]. Comme elles mélangent les résultats de plusieurs centres, les méta-analyses sont en général pessimistes; leur tendance est de trouver davantage d'occlusion vasculaire dans les OPCAB (OR 1.51) [19].
  • Si l’OPCAB fait une différence, c’est probablement dans les populations à haut risque, notamment chez les personnes âgées, les malades à haut risque hémorragique ou ventriculaire, et les insuffisants multi-organiques [35,62]. 
La comparaison de 13'889 OPCAB avec 35’941 PAC en CEC (New York State Hospitals 2001-2004) démontre une baisse de mortalité à 1 mois pour l’OPCAB (OR 0.81), mais pas de différence à 3 ans (OR 1.08) [30]. Dans une analyse du National Adult Cardiac Surgery Database (NACSD), la mortalité ajustée au risque décroît de 2.9% (PAC conventionnels) à 2.3% (OPCAB) [16]. Dans l’étude PREVENT IV, la mortalité à 1 an baisse de 3.3% pour les PAC à 2.5% pour l’OPCAB [49]. Cette baisse de mortalité est constatée dans une méta-analyse [38], mais cinq  autres ne trouvent aucune différence dans la survie jusqu’à 5 ans [1,14,26,27,55]. Il en est de même pour de grands essais randomisés [33,43,49,54,56,60]. Cette discordance s’explique probablement par le fait que l’OPCAB ne modifie pas la mortalité opératoire chez les malades à bas risque, mais la diminue significativement (OR 0.6) chez les patients à haut risque [20,62]. De ce fait, il se peut que la mortalité de l'OPCAB soit plus élevée à 10 ans [26]. Il semble donc que le coeur battant n'impose pas un risque supplémentaire au malade, mais tend à diminuer la mortalité périopératoire dans les centres très à l’aise avec la technique [52,60]. 
 
En terme de morbidité, le tableau est plus complexe, mais il en ressort quelques tendances significatives [34].  
 
  • L'hémorragie peropératoire, le besoin en érythrocytes ou en dérivées sanguins et le risque de reprise pour hémostase sont nettement diminués dans la quasi-totalité des séries. Dans la plupart des études comparatives, le risque de transfusion décroît de 30-50% à coeur battant [14,41,43]. Il est possible d’opérer des malades sous antiplaquettaires (aspirine et clopidogrel) sans augmentation significative du risque hémorragique [80]. 
  • Le taux d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) postopératoires est en général abaissé (OR 0.48-0.73) [1,25,30,42,49,58,60]. Dans les cas d'athéromatose étendue de l'aorte ascendante, il est probable que seule l'absence totale de manipulation de l'aorte (no-touch technique), en procédant à des greffons entièrement artériels à partir des mammaires, peut diminuer significativement l'incidence d'ictus (- 60-78%, p < 0.001), au point de la ramener à un niveau proche de celle de la PCI (0.4-0.6%) [8,10,28,29,47,59,82]. Ce gain n'est pas apparent lorsque l’aorte est saine [14,15,66].
  • Les troubles neuropsychologiques cognitifs ne semblent pas être atténués de manière significative après OPCAB [22,37,77,81]. Même si le taux de micro-embols cérébraux est clairement diminué, celui des troubles cognitifs ne l’est pas, tout au moins pas à long terme [14,32]. 
  • L'OPCAB démontre une tendance à mieux préserver le myocarde et à diminuer les évènements cardiaques postopératoires: diminution du taux de troponine et de CK-MB, de l'incidence de fibrillation auriculaire, et du besoin en agents inotropes [3,4,13,14,53,55,73]. Toutefois, l'incidence d'infarctus postopératoire tend à augmenter, et n’est diminuée que dans certaines séries [25,49,78] ; dans les méta-analyses, il est équivalent [1,14,25,41,53].
  • L'absence de CEC atténue, mais ne supprime pas, la libération postopératoire des marqueurs du syndrome inflammatoire systémique (SIRS) [5,17,21,42,50]. 
  • La durée de ventilation postopératoire, la durée de séjour en soins intensifs et la durée du séjour hospitalier sont en général raccourcies après OPCAB. Ajouté à l’absence de CEC, ce fait réduit le coût global de l'intervention [7,61,63] ; toutefois, une série américaine et une série chinoise ne confirment pas cette donnée [15,33].
  • Les personnes âgées semblent particulièrement bénéficier de la revascularisation à coeur battant : la mortalité et le taux d’AVC sont significativement abaissés chez les octogénaires [12,18,36,40,41,57,75].
  • Le genre féminin pourrait bénéficier de l’OPCAB, qui entraîne significativement moins de morbidité que les PAC chez les femmes (OR 2.07) [60].
  • Le taux global d’insuffisance rénale ou respiratoire est le plus souvent abaissé, en général par un facteur de 0.2 à 0.5, bien que les études portant sur des sujets à bas risque ne trouvent pas de différence [1,16,29,41,43,54,60].
  • Chez les patients souffrant de dyfonction ventriculaire gauche, le bénéfice tend à devenir significatif en terme d'AVC (OR 0.60), de néphropathie aiguë (OR 0.56), de complications pulmonaires (OR 0.71), d'infections sternales (OR 0.65) et de durée de ventilation postopératoire (- 5.6 heures) [35].
Comme les anastomoses à coeur battant sont techniquement plus délicates, on peut craindre que les résultats de la revascularisation soient moins bons, et que le nombre d'anastomoses réalisées soit plus faible, donc la revascularisation incomplète. Cependant, la perméabilité des greffons à 30 jours (94-99%) tend à devenir identique à celle des pontages en CEC lorsque l'équipe chirurgicale et anesthésique a passé sa courbe d'apprentissage et devient bien rôdée à la technique [11,62]. Par contre, elle n’est jamais meilleure. On dispose actuellement de nombreuses études contrôlées et randomisées pour comparer la perméabilité des greffons à moyen terme (3 mois) et à long terme (1, 3 et 5 ans) entre OPCAB et PAC en CEC. Elles démontrent soit une égalité, soit une légère infériorité de l’OPCAB.
 
  • Plusieurs études ne démontrent aucune différence dans la qualité des anastomoses à trois mois et à un an [46,48,49,56,64]. Dans l'étude SMART (200 patients randomisés opérés par le même chirurgien), la perméabilité des greffons à 30 jours (98%) et à un an (94%) est identique entre les deux groupes [64]. Dans l’étude PREVENT IV, le taux de sténose à 1 an de > 75% de la lumière des pontages veineux est identique (25%) [49]. La revue de 12'812 cas et une méta-analyse de deux essais contrôlés ne décèlent aucune influence du type de chirurgie et du nombre de greffons sur la survie à 3, 5 et 10 ans [2,46]. Le suivi à 7.5 ans de l’étude SMART ne montre aucune différence à long terme dans la perméabilité des greffons, le taux d’ischémie résiduelle, le taux de réintervention et la mortalité [65].
  • Des travaux plus nombreux ont prouvé une baisse de la qualité et du nombre des anastomoses, qui se traduit par un taux de revascularisation secondaire précoce plus élevé avec l'OPCAB qu'avec le PAC en CEC. Dans une cohorte prospective de 6'000 patients, le taux de reprises pour revascularisation secondaire et le taux d’infarctus sont plus élevés chez les OPCAB, bien que la mortalité ne présente pas de différence [33]. Dans un essai randomisé de 4'752 patients (CORONARY), le taux de re-pontages précoces passe de 0.2% (PAC) à 0.7% (OPCAB) [43] ; à 1 an, la différence s’est amenuisée : le taux de ré-opération n’est que de 1.2% (PAC) et de 1.6% (OPCAB) [44]; à 5 ans, il n'y a plus de différence [45]. Une autre étude randomisée portant sur 2'539 patients (GOPCABE) affiche également une prévalence de revascularisation secondaire dans les OPCAB par rapport au PAC (1.3% versus 0.4%) [20]. Une publication mentionne une série randomisée dans laquelle la perméabilité à trois mois des pontages à coeur battant (88%) est inférieure à celle des pontages réalisés en CEC (98%) [38]. Une analyse des résultats à 3 ans met en évidence un taux de revascularisation secondaire de 6.4% pour les PAC mais de 10.1% pour les OPCAB [30]. Dans une autre étude, la perméabilité des pontages à 1 an des OPCAB (82.6%) est sensiblement inférieure à celle des PAC (87.8%) [71]. Dans une série randomisée, la perméabilité à 1 an des pontages veineux est plus faible dans le groupe OPCAB (49%) que dans celui des PAC en CEC (59%), mais ce taux est particulièrement bas pour les deux méthodes, ce qui sous-entend des problèmes de technique chirurgicale [79]. Cette différence ne se retrouve pas dans les pontages artériels. Dans l’essai ROOBY, la perméabilité chute de 91% (PAC) à 86% (OPCAB) pour les pontages artériels et de 80% à 73% pour les pontages veineux ; le taux de revascularisation complète passe de 64% à 50% [31]. A 5 ans (ROOBY-FS), le taux de complications cardiovasculaires (décès, infarctus, ictus, revascularisation) est marginalement plus élevé dans le groupe OPCAB (OR 1.14) [72]. Dans cet essai, les piètres résultats de l’OPCAB tiennent essentiellement au fait que les interventions sont conduites par des chirurgiens en formation (trainees), qui sont au bas de leur courbe d’apprentissage. 
  • Comparé à la PCI avec pose de stent, l’OPCAB diminue le taux de resténose à 6 mois (OR 0.31) et celui de revascularisation secondaire à 1 et 5 ans (OR 0.24) [6].
Lorsqu’il est bien conduit, un pontage à cœur battant donne donc des résultats identiques ou sensiblement meilleurs à court terme, mais ne fait pas de différence majeure sur le long terme pour autant que la revascularisation soit complète [23,30,67]. Or l’échec précoce des pontages est en règle générale le fait d’une défaillance technique, alors que les résultats à long terme dépendent davantage de l’évolution du processus athéromateux et de l’hyperplasie fibro-intimale [67]. Même si le taux de réopération pour revascularisation secondaire est faible (< 1%), il reste en moyenne environ 3 fois supérieur dans les OPCAB par rapport aux PAC en CEC [70].
 
Une des avancées permises par l’OPCAB est le pontage tout-artériel sans manipulation de l’aorte ascendante. En effet, les clampages et déclampages de cette dernière sont une des sources majeures d’embols cérébraux, donc d’ictus. A cœur battant, il est possible d’éviter complètement de toucher l’aorte ascendante (no-touch) en réalisant des pontages artériels libres branchés en "Y" sur les deux artères mammaires (voir Figure 9.39). Le taux d’accidents cérébro-vasculaires baisse alors de plus de 60% [9,29,47]. Cette technique réduit le risque d’embolie liée à l’athéromatose aortique et diminue considérablement le taux d'AVC (-78%), au point de l'abaisser à un niveau d'à peine 1% [24,28,29,51,59,82]. L'échographie épiaortique peropératoire permet d'identifier aisément les athéromes et les infiltrations pariétales dangereuses (aorte porcelaine) et ainsi d'objectiver les dangers du clampage aortique [68].
 
L’ambiguïté des résultats de l’OPCAB par rapport au PAC en CEC tient probablement au mélange des patients à bas et à haut risque dans la plupart des études. Dans la catégorie à bas risque, l’OPCAB n’améliore pas les résultats et peut les péjorer si la technique n’est pas maîtrisée par les opérateurs. Chez les patients à haut risque, par contre, il diminue la mortalité et la plupart des complications majeures qui pénalisent les résultats des malades fragiles [62,76].
 
Les contre-indications à la revascularisation à coeur battant sont la présence de thrombus intracavitaire, de vaisseaux intramyocardiques, de dilatation ventriculaire massive, d'arythmies ventriculaires majeures, et d'interventions combinées avec un remplacement valvulaire. Malgré les difficultés techniques dues aux adhérences, des réopérations à coeur battant sont réalisables par sternotomie ou par thoracotomie [52,74]. 
 
En résumé, l’OPCAB augmente la difficulté technique chirurgicale et intensifie les prestations exigées de l’anesthésiste. Il demande de bons anesthésistes, d’excellents chirurgiens et une parfaite coordination entre eux. Il ressort de la littérature récente, bien que souvent contradictoire, que l’OPCAB présente un certain nombre d’avantages [70]. 
 
 
  • Diminution de l’hémorragie et des transfusions;
  • Diminution de la durée en soins intensifs et réduction des coûts;
  • Diminution possible de la ventilation postopératoire et de l'incidence d'insuffisance rénale;
  • Amélioration des résultats chez les personnes âgées et chez certains patients à haut risque;
  • Amélioration momentanée de la préservation myocardique et de la fonction hémodynamique;
  • Diminution éventuelle de l’incidence d’ictus en cas de chirurgie tout-artérielle.

Par contre, l’OPCAB ne modifie pas significativement la mortalité et augmente les risques de revascularisation secondaire, car le nombre et la qualité des anastomoses sont souvent inférieurs. Plus encore que dans les PAC en CEC, la qualité des prestations chirurgicales et anesthésiques conditionne le pronostic : les patients pris en charge par le 10% des anesthésistes les plus performants ont une morbi-mortalité 3 fois moindre que celle des malades suivis par les anesthésistes les plus balourds [27]. L'expérience des quinze dernières années a montré que seule une élite chirurgicale est susceptible d'obtenir la même qualité de revascularisation coronarienne avec l'OPCAB qu'avec le PAC en CEC; cette constatation a refroidi l'engouement pour la chirurgie à coeur battant [70]. 

Les évidences dont on dispose actuellement pour cerner les populations bénéficiant le plus de la chirurgie à cœur battant laissent penser que l’OPCAB est indiqué dans les catégories de patients suivantes.
 
  • Patients avec anamnèse d’AVC;
  • Patients à haut risque (âge > 75 ans, fragilité, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire);
  • Polyvasculaires avec une athéromatose avancée de l’aorte ascendante;
  • Patients sous double thérapie antiplaquettaire, sous anticoagulant (FA à risque) ou refusant les transfusions;
  • Patients avec dysfonction ventriculaire, mais sans dilatation.
Trois phénomènes nouveaux vont probablement préciser les indications à l’OPCAB.
 
  • L’accroissement de la population âgée et des cas à haut risque, dans lesquels l’absence de CEC améliore les taux de mortalité et de morbidité neurologique.
  • Le taux d’hémorragies et de transfusions nettement abaissés chez les malades de plus en plus nombreux pour qui il est absolument nécessaire de maintenir une double thérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou prasugrel ou ticagrelor).
  • L’introduction de connecteurs anastomotiques analogues aux agrafeuses digestives, qui semblent donner d’excellents résultats ; ils pourraient être meilleurs que les anastomoses manuelles dans les positions parfois acrobatiques de la chirurgie à cœur battant ; d’autre part, le temps nécessaire à réaliser la suture est très court, ce qui diminue la durée pendant laquelle le cœur est luxé et le débit cardiaque compromis.
Il paraît donc logique que cette technique fasse partie des différentes stratégies possibles pour le patient coronarien, au même titre que les PAC en CEC et la dilatation percutanée [69]. Elle a ses indications préférentielles, mais elle ne va pas pour autant remplacer les pontages en CEC. 
 
 
 
Résultats comparés de l’OPCAB et des PAC en CEC
Le pontage aorto-coronarien à cœur battant (OPCAB) augmente les difficultés techniques pour le chirurgien et pour l’anesthésiste, et réclame une étroite collaboration entre eux.
 
Par rapport au pontage en CEC (PAC), l’OPCAB ne modifie pas significativement la mortalité dans les cas de routine, mais il tend à la diminuer dans les cas à haut risque (âge > 75 ans, comorbidités, polyvasculaires). Il diminue significativement le risque hémorragique, le taux de transfusion et celui d’insuffisance rénale. Il raccourcit la durée en soins intensifs et réduit les coûts. Le taux d’infarctus est en général identique à celui de l’opération en CEC. La fonction myocardique immédiate est mieux préservée qu’après une CEC, mais cela n’a pas d’impact significatif sur le devenir clinique.  
 
L’opération étant plus délicate à cœur battant qu’en CEC, le nombre d’anastomoses réalisées et leur qualité tend à diminuer. Leur taux de perméabilité à 1 an est en moyenne inférieur dans les études multicentriques, mais il reste identique dans celles qui rapportent l’expérience de centres dédiés et d’opérateurs investis dans la technique. L’OPCAB est donc davantage opérateur-dépendant que le PAC.


© CHASSOT PG, BETTEX D, Mars 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019
 

 
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