Step 3 of 5

Technique d’insertion et imagerie du MitraClip™

Implantation du MitraClip™ 
 
Idéalement, la réalisation d’une plastie mitrale percutanée devrait avoir lieu dans une salle d’intervention hybride, de manière à pouvoir convertir le geste à ciel fermé en opération à ciel ouvert en CEC si la situation venait à l’exiger. Des écrans répétiteurs offrent une vue permanente sur la fluoroscopie et l’échocardiographie. Ils permettent également d’afficher certaines vues de repérage prises en préopératoire (angio-IRM, angio-CT). De nouvelles techniques de fusion d’image (HeartNavigator™ Philips) offrent la posibilité de superposer et de synchroniser la reconstruction 3D de l’ETO, du CT-scan ou de l’IRM avec l’image radioscopique en temps réel fournie par l’arc-en-C [2,6]. La procédure se déroule en plusieurs temps (Figure 10.33) [7].
 

Figure 10.33 : Techniques de plastie mitrale percutanée. A : Sytème MitraClip™. Suture de l'extrémité médiane des deux feuillets par un clip (MitraClip™); en diastole, l'ouverture est transformée en deux hémi-orifices de taille limitée [Feldman T, et al. N Engl J Med 2011; 364:1395-406]. B : Détail du clip, à l’extrémité de son système d’implantation. C : Imagerie ETO tridimensionnelle de l’OG avec le cathéter et le clip en place au-dessus de la valve mitrale. A : clip ouvert. CAT : cathéter d’implantation traversant le septum interauriculaire (SIA). VM : valve mitrale [Faletra FF, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2014; 7:292-308].
 
  • L'accès à la valve mitrale se fait par voie trans-septale depuis une ponction veineuse fémorale avec un introducteur 24F ; celui-ci est introduit jusque dans l’OG, ce qui permet d’y mesurer la pression en cours d’intervention.
  • Ponction trans-septale ; le point de ponction est réalisé dans la portion médiane postérieure du septum, supérieurement par rapport à la fosse ovale; il doit être situé 3.5 – 4.5 cm au-dessus du plan de l'anneau mitral en systole de manière à pouvoir bouger et orienter correctement le support du clip perpendiculairement au plan de la valve et à éviter de toucher les parois auriculaires (risque d’arythmies et de perforation). Une erreur de visée peut conduire à une perforation de la racine de l'aorte (fistule) ou de la paroi auriculaire (tamponnade).
  • Avancement du guide de stabilisation de l'introducteur trans-septal : il est dirigé dans une veine pulmonaire gauche ou dans le VG; on évite soigneusement l’appendice auriculaire gauche à cause du risque de perforation. Toutes les manipulations du dispositif font courir un risque d'embolie gazeuse systémique, puisque le système relie l'extérieur du corps à l'OG.
  • Avancement du clip et de son système de mise en place à travers l'introducteur et positionnement du système en face de la valve mitrale, à la verticale de son ouverture et du jet de la régurgitation; le clip est orienté perpendiculairement à sa commissure. Cette orientation est contrôlée à l'ETO 3D (Figure 10.33C).
  • Franchissement de la valve mitrale à clip ouvert ; les deux bras du clip doivent rester perpendiculaires à la ligne de coaptation de la valve ; le clip est situé au milieu de la zone d’insuffisance. Les mouvements de la valve restent libres, preuve qu’aucun cordage n’est accroché par le système.
  • Accrochage des feuillets : le cathéter est retiré en douceur pour que le clip accroche l’extrémité des feuillets. Le clip est fermé partiellement pour permettre un contrôle échocardiographique: mouvement restrictif des feuillets mitraux, immobilité du clip (s'il est mal accroché à un feuillet, il bouge avec l'autre), recherche d'une éventuelle lésion de l'appareil sous-valvulaire. A ce stade, il est possible de rouvrir le système et de recommencer la manœuvre. Fermeture complète des bras du clip et fixation définitive des feuillets.
  • En cas de fuite résiduelle excessive, on peut ajouter un deuxième clip. Dans ce cas, le placement du premier clip sera effectué de manière à disposer l’insuffisance résiduelle d’un seul côté du clip.
  • Retrait du dispositif si les images de contrôle sont satisfaisantes et l’hémodynamique stable. L'IM résiduelle doit être modeste et le gradient transmitral < 5 mmHg.
  • Il arrive que la perforation septale laisse un orifice significatif, équivalant à une CIA ; s’il existe une composante droite-gauche importante (désaturation artérielle) ou un risque de surcharge de volume pour le VD, la CIA est fermée immédiatement avec un système d’occlusion (Amplatzer™).
  • La durée de la procédure est en moyenne de 2-3.5 heures.
  • Les complications sont essentiellement une perforation cardiaque (tamponnade), une rupture de cordage, une déchirure de feuillet aggravant la régurgitation mitrale, une embolisation du clip ou un échec de positionnement de celui-ci. Le traitement de ces complications est chirurgical. 
 
ETO pour MitraClip™
 
L’anesthésiste est directement impliqué dans la procédure parce que l’ETO est nécessaire tout au long de la manœuvre pour évaluer la valve, guider l’implantation et contrôler le résultat (Figures 10.35 et 10.36) [3,5,7,8]. 
 

Figure 10.35 : Images ETO bidimensionnelles de la mise en place du Mitraclip™. A : effet de tente (tenting) lors de la perforation du septum interauriculaire (vue bicave 80°). B : mesure de la distance entre le point de ponction et le plan de l’anneau mitral (flèche jaune) en vue 4-cavités (0°). C : clip en position intraventriculaire, les deux bras ouverts en direction des feuillets mitraux. D : accrochage des feuillets.
 


Figure 10.36 : Images ETO tridimensionnelles de la mise en place du Mitraclip™ (vues auriculaires) et leurs représentations schématiques. A : vue intra-auriculaire du clip surplombant la valve mitrale (flèche); les bras sont orientés perpendiculairement à la commissure mitrale. B : une fois le clip en place et le guide retiré, les feuillets mitraux sont fixés l’un à l’autre par leur extrémité distale (A2 et P2) (flèche rouge) ; en diastole, la valve mitrale présente une double ouverture (flèches vertes). FA : feuillet antérieur ; FP : feuillet postérieur.
 
Les vues bidimensionnelles (2D) et tridimensionnelles (3D) sont complémentaires et présentent chacune leur intérêt selon les phases de la procédure. Les vues 2D les plus utiles sont les vues rétrocardiaques 4 cavités 0-30°, bicavale 100°, long-axe 120° et court-axe de la base 40°. La représentation 3D zoom en temps réel est particulièrement adaptées à la vérification de l’orientation du clip par rapport à la commissure mitrale ; la représentation Live 3D est peu utilisée car elle ne permet la visualisation que d’une fine tranche de la valve. L’affichage simultané de deux plans bidimensionnels distincts (X-plane) permet d’éviter de changer l’orientation du capteur en cours de manœuvre et de profiter simultanément de la précision anatomique du 2D et de la reconstruction spatiale du 3D. Les prestations du 3D sont nettement supérieures à celles du 2D dans les phases suivantes : positionnement du clip dans les axes antéro-postérieur et médio-latéral au-dessus de la valve, ajustement du clip avec les bras perpendiculaires à la commissure mitrale, visualisation du clip fixé aux feuillets [1]. Le 3D permet de voir toute la longueur du cathéter dans l’OG et dans la mitrale, alors que le 2D ne réalise que des tomographies avec lesquelles on n’identifie le cathéter que lorsqu’il passe dans le plan de coupe. L’imagerie 3D Full volume est spécialement utile avec le Doppler couleur pour localiser de manière exacte l’origine du jet de l’IM, pour en déterminer la géométrie et pour évaluer les jets résiduels après l’intervention [4]. L’obtention de bonnes images 3D couleur est toutefois rendue difficile par la présence de troubles du rythme ou de fibrillation auriculaire. En effet, les images en Full-volume requièrent une reconstruction ne s’avèrant possible qu’en apnée et en présence d’un ryhme cardiaque parfaitement régulier. La reconstitution du jet dans l’espace est particulièrement pertinente pour les IM fonctionnelles dont la régurgitation reproduit la forme de la fente qui subsiste en systole entre les feuillets, alors que le jet des IM organiques est de géométrie approximativement circulaire. Par contre, le 2D offre une résolution spatiale bien supérieure. Il est plus performant que le 3D pour visualiser la déformation en tente (tenting) du septum interauriculaire lors de sa ponction, pour suivre l’accrochage des feuillets mitraux par le clip et pour identifier le point d’insertion de ce dernier sur les feuillets [1,3].
 
L’ETO surveille et oriente tout le déroulement de la procédure [3,5]. D'une manière générale, l'échocardiographie doit être en phase avec les besoins de l'opérateur, non avec ceux de l'anesthésiste. Il est important d'éviter les changements de plan inutiles et d'adapter l'imagerie aux nécessités spécifiques de l'intervention.
 
  • Contrôle de la situation anatomique pour vérifier que les critères de succès soient remplis :
    • IM centrale (A2-P2), d’origine non-rhumatismale ;
    • Surface d'ouverture de la valve d'au-moins 4 cm2 ;
    • Hauteur de coaptation > 2 mm ;
    • Distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau ≤ 11 mm (tenting height) ; 
    • En cas de prolapsus, l’écart entre les feuillets (flail gap) doit être < 10 mm et la largeur du prolapsus (flail width) < 15 mm ;
    • Longueur du feuillet postérieur > 10 mm ;
    • Bords libres souples et non-calcifiés à l’endroit de pose du clip.
  • Ponction trans-septale : l’ETO identifie le cathéter de ponction par le sommet de la déformation en tente du septum membraneux dans la portion médiane supéro-postérieure du septum, 3.5 – 4.5 cm au-dessus du plan de l'anneau mitral (Figure 10.35A et 10.37A). Ce repérage est aisé dans les vues combinées 4-cavités 0-20° (position en hauteur), bi-cavale 80-100° (position dans l'axe cranio-caudal), et court-axe de la base 40° (position dans l'axe antéro-postérieur), ou en vues simultanées 60° et 100° en X-plane 3D (Vidéo).


    Vidéo: Ponction du septum interauriculaire par le cathéter introduit depuis la veine fémorale pour pénétrer dans l'OG.
 

Figure 10.37 : Images ETO tridimensionnelles de la mise en place du Mitraclip™. A : effet de tente (tenting) au moment de la perforation du septum interauriculaire [Faletra FF, et al. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imag 2014; 7:292-308]. B : vue plongeante sur l’OG; le cathéter franchit le septum interauriculaire (SIA) et se dirige à angle droit vers la valve mitrale, visant le centre de l’ouverture diastolique [Altiok E, et al. Clin Res Cardiol 2011; 100:675-81]. C : libération du clip (flèche bleue) et retrait du cathéter (flèche rouge). D : vue depuis le VG de deux clips (C) en place sur la mitrale, laissant deux orifices (*) en diastole [Faletra FF, et al. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imag 2014; 7:292-308].
 
  • Avancement du guide de stabilisation de l'introducteur trans-septal : contrôle de son passage dans une veine pulmonaire gauche ou dans le VG, et non dans l’appendice auriculaire gauche.
  • Avancement du clip et de son système de mise en place à travers l'introducteur : contrôle dans les plans orthogonaux de la valve mitrale, en vues bicommissurale (60°) ou long-axe (120°), et simultanément en vue basale court-axe (X-plane 3D) ; le cathéter surplombe la valve mitrale perpendiculaire à son plan (Vidéo et Figure 10.37B).


    Vidéo: image tridimensionnelle du cathéter surplombant la valve mitrale dans l'OG; le feuillet antérieur, plus grand, est situé en haut, le feuillet postérieur est en bas.
     
  • Positionnement du système en face de la valve mitrale, à la verticale de son ouverture; le clip est orienté perpendiculairement à la commissure mitrale (Vidéo et Figure 10.36A).


    Vidéo: Le dispositif est en place au-dessus de la valve mitrale; il est situé au milieu de la commissure, le système de clip est orienté perpendiculairement à celle-ci de manière à pouvoir accrocher les feuillets.
     
  • Franchissement de la valve mitrale : avancement du clip juste en amont de l’orifice de régurgitation, au centre du PISA, selon un trajet coaxial au flux mitral. Contrôle en vue 4-cavités (0°), bicommissurale (60°), long-axe (120°), 3D full volume, avec et sans Doppler couleur (Vidéo).


    Vidéo: Vues perpendiculaires simultanées ("X-plane") de la valve mitrale avec le dispositif en place, ouvert en-dessous des feuillets.
     
  • Contrôle de position du clip avant accrochage : le clip est maintenant en dessous de la valve mitrale, sur son versant ventriculaire ; il est ouvert : ses deux bras doivent être perpendiculaires à la ligne de coaptation de la valve, visibles en plan long-axe mais non en plan bicommissural; il est situé au milieu de la valve, dont les mouvements restent libres (Vidéo). Seule l’image radiologique permet de visualiser correctement les 2 bras du clip et leur ouverture-fermeture.


    Vidéo: Dispositif en place, prêt à accrocher les feuillets (vue long-axe); le feuillet antérieur, plus long, est sur la droite, le feuillet postérier est à gauche.
     
  • Accrochage des feuillets : le cathéter est retiré en douceur pour que le clip accroche l’extrémité des feuillets, ce qui exerce une tension sur les cordages ; les éléments de fixation sont abaissés sur les feuillets. Le clip est fermé partiellement pour permettre un contrôle échocardiographique, puis on procède à la fermeture complète des bras et à l’accrochage définitif des feuillets. Contrôle de la mise en place sur les deux feuillets en vues 4-cavités 0-20° et long-axe 120° (2D), ou en vues simultanées 40-60° et 120° (3D X-plane). La précision de l’imagerie 2D est essentielle pendant cette phase parce que la résolution du 3D est insuffisante pour visualiser la finesse de l’extrémité des feuillets mitraux. Comme complément d’information, on utilise essentiellement le 3D Zoom ; le 3D Full volume est surtout utile pour le le Doppler couleur, car la résolution est trop basse en 3D Zoom (Vidéo). Si l’un des feuillets est mal accroché, le clip bouge avec l’autre feuillet. Le clip peut être ré-ouvert et repositionné si nécessaire.


    Vidéo: Accrochage des feuillets en vue tridimensionnelle.
     
  • Contrôle immédiat : stabilité du clip, présence de fuite(s) résiduelle(s), mouvement des feuillets, planimétrie du double orifice en court-axe transgastrique ou en 3D full volume (addition des 2 surfaces d’ouverture ≥ 1.5 cm2), gradient diastolique (ΔPmax ≤ 5 mmHg) identique à travers chaque orifice) (Vidéo et Figure 10.36B), L’importance de l’IM résiduelle doit être évaluée dans des conditions hémodynamiques normales ; il est souvent nécessaire d’administrer un vasopresseur (phényléphrine, noradrénaline) pour réaliser un test adéquat.
  • Une fuite résiduelle de degré > 2/4 est considérée comme excessive (Mitraclip IM 3D); le cas échéant, on peut ajouter un deuxième clip à côté du premier (Vidéo). Il faut contrôler au préalable qu’il existe suffisamment de tissu mitral libre pour éviter que ce clip supplémentaire ne sténose l’orifice diastolique.
  • Il arrive que la perforation septale laisse un orifice significatif, équivalant à une CIA, mis en évidence par le flux couleur à prédominance gauche-droite (Vidéo).  

Vidéo: Vues perpendiculaires simultanées du flux couleur à travers la valve mitrale et d'une fuite résiduelle tolérable après implantation de MitraClip.


Vidéo: Double fuite après implantation de MitraClip en reconstruction 3D; ces fuites sont excessives.


Vidéo: Communication interauriculaire créée par le passage trans-septal du cathéter; le flux passe de l'OG (en haut à droite) à l'OD (en bas à gauche); il correspond à un shunt gauche - droit.
 
 
Technique du MitraClip™
L’accès est une ponction percutanée de la veine fémorale. Le cathéter est introduit dans l’OG par perforation trans-septale depuis l’OD. Le clip est positionné perpendiculairement à la commissure mitrale en son milieu, puis il est descendu dans le VG. En le retirant, le clip ouvert accroche les 2 feuillets mitraux et les pince (fermeture) au niveau de A2-P2. En cas de fuite résiduelle, on peut réitérer la procédure avec un deuxième clip. La durée de l’intervention est d’environ 3 heures.
 
L’ETO (2D et 3D) est nécessaire pour guider l’intervention dans ses différentes phases :
    - Vérification des critères anatomiques de faisabilité
    - Ponction trans-septale (vues 2D court-axe de la base 40° et bicave 100°, idem en X-plane)
    - Positionnement du clip en amont puis en aval de la valve mitrale (3D Zoom)
    - Accrochage des feuillets (vues 2D 4-cavités 20-40° et long-axe 120°), fermeture du clip
    - Contrôle immédiat de la position du clip (3D zoom ou couleur full volume), évaluation de  l’IM résiduelle
    - Evaluation d’une éventuelle CIA secondaire à la ponction trans-septale avec shunt D-G


© BETTEX D, CHASSOT PG,   Mars 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019
 

Références
 
  1. ALTIOK E, BECKER M, HAMADA S, et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to-edge repair of the mitral valve using real-time 3D transesophageal echocardiography. Clin Res Cardiol 2011; 100:675-81
  2. DELGADO V, KAPADIA S, MARSAN NA, et al. Multimodality imaging before, during, and after percutaneous mitral valve repair. Heart 2011; 97:1704-14
  3. FALETRA FF, PEDRAZZINI G, PASOTTI E, et al. 3D TEE during catheter-based interventions. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imag 2014; 7:292-308
  4. GAEMPERLI O, MOCCETTI M, SURDER D, et al. Acute hemodynamic changes after percutaneous mitral valve repair: relation to mid-term outcomes. Heart 2012; 98:126-32
  5. GUARRACINO F, BALDASSARRI R, FERRO B, et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip™ procedure. Anesth Analg 2014; 118:1188-96
  6. KLIGER C, JELNIN V, SHARMA S, et al. CT angiography-fluoroscopy fusion imaging for percutaneous transapical access. J Am Coll Cardiol Imag 2014; 7:169-77
  7. WU IY, BARAJAS MB, HAHN RT. The MitraClip procedure – A comprehensive review for the cardiac anesthesiologist. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:2746-59
  8. ZAMORANO JL, BADANO LP, BRUCE C, et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. Eur Heart J 2011; 32:2189-214
 
10. Anesthésie pour la chirurgie cardiaque à coeur battant