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Anticoagulation

L'anticoagulation est obligatoire pour l'OPCAB, mais comme il n'y a pas de contact avec les surfaces étrangères du circuit de CEC, la valeur d'ACT visée est située entre 250 et 350 secondes, comme en chirurgie vasculaire majeure [4,5,6]. On l'obtient pas administration intraveineuse de 2-2.5 mg/kg (200-250 UI/kg) d'héparine avant le clampage de l'artère mammaire interne. Un ACT (Activated Coagulation Time) est répété toutes les 20-30 minutes ; l'héparine ajoutée selon besoin pour le maintenir entre 250 et 350 sec. Cette surveillance est à la charge de l’anesthésiste. La faible héparinisation, jointe à la moindre activation plaquettaire, diminue très significativement le risque hémorragique par rapport aux interventions en CEC [2,8]. Le risque de devoir transfuser est diminué de moitié [1]. Le seuil de transfusion habituel est de 80 g/L Hb, mais il peut être plus précoce en cas de signe d’ischémie à l’ECG ou à l’ETO, et en cas de baisse excessive de la SvO2. Le renversement de l'héparine par la protamine est habituel, bien qu’il soit parfois partiel. L’OPCAB n’est pas associé à une fibrinolyse comme la CEC. Il n’y a donc pas de raison d’administrer un antifibrinolytique (acide amino-caproïque) de routine.
 
On a rapporté un état hypercoagulable après opération à coeur battant qui pourrait faire courir un risque de thrombose des greffons et d'embolie pulmonaire [4]. Il est prudent de prescrire de l'aspirine (250 mg) dès la quatrième heure après la fin de l'intervention, parce que cet antiplaquettaire réduit la mortalité et les complications ischémiques après chirurgie coronarienne [3]. Le taux de fibrinogène est mieux préservé après OPCAB qu’après une CEC (2.4 vs 1.7 g/L) [7].
 
 
Anticoagulation
Administration de 200-250 U/kg (1 mg/kg) d’héparine pour ACT 250-350 secondes.
Contrôle de l’ACT et ajouts d’héparine selon besoin toutes les 30 minutes. 
Renversement habituel avec la protamine.
Maintenir les antiplaquettaires prescrits en préopératoire (aspirine, clopidogrel, prasugrel). Aspirine (Aspégic® 250 mg iv) à la 4ème heure postopératoire.


© CHASSOT PG, BETTEX D,  Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. CHENG DC, BAINBRIDGE D, MARTIN JE, NOVICK RJ. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 2005; 102:188-203
  2. LAMBERT AS, ODREICH MJ, MAZER CD, et al. Platelet activation in coronary bypass surgery on beating hearts compared to cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2000; 90: SCA 53 
  3. MANGANO DT. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N Engl J Med 2002; 347:1309-17 
  4. MARIANI MA, GU YJ, BOONSTRA PW, et al. Procoagulant activity after off-pump coronary operation: is the current anticoagulation adequate? Ann Thorac Surg 1999; 67: 1370-5 
  5. MEHTA Y, JUNEJA R. Off-pump coronary artery bypass grafting: new developments but a better outcome ? Curr Opin Anaesthesioogyl 2002; 15: 9-18
  6. MISHRA M, MALHOTRA R, MISHRA A, MEHARWAL ZS, TREHAN N . Hemodynamic changes during displacement of the beating heart using epicardial stabilization for off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothor Vasc Anesth 2002; 16: 685-90)
  7. MOLLER CH, PERKO MJ, LUND JT, et al. No major differences in 30-day outcomes in high-risk patients randomized to off-pump versus on-pump coronary bypass surgery. Circulation 2010; 121:498-504
  8. WOO YJ, GRAND T, VALETTAS N. Off-pump coronary artery bypass grafting attenuates postoperative bleeding associated with preoperative clopidogrel administration. Heart Surg Forum 2003; 6: 282-5
 
10. Anesthésie pour la chirurgie cardiaque à coeur battant