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Interventions valvulaires

L’imagination débordante des ingénieurs et des cliniciens produit constamment de nouvelles technologies qui visent à réaliser de manière non-invasive ce qu’accomplit la chirurgie à ciel ouvert et à cœur arrêté. Nous ne mentionnons ici que quelques-unes de ces innovations, pour la plupart encore au stade de prototype, mais dont le marché est en pleine expansion [16].
 
PVM transapicale
 
Par voie transapicale, on peut introduire des cordages artificiels suturés au bord externe du feuillet prolabant et fixés à l’apex du VG ; leur tension est réglée de manière à faire disparaître la fuite mitrale à l’ETO (NeoChord™); ce système est réservé au prolapsus sur lésions dégénératives des feuillets [4,10]. Le système V-Chordal™ s’implante par voie trans-septale dans la tête du muscle papillaire ; il évite ainsi de devoir procéder à une incision transapicale par thoracotomie [8]. Le MitraSpacer™ est un système d’occlusion partiel de la valve mitrale qui flotte entre les deux feuillets et qui est ancré à l’apex du VG ; il offre un appui central aux feuillets pour assurer leur occlusion en systole [8]. MitraAssist Medical Ltd développe une espèce de feuillet postérieur artificiel implantable de manière non-invasive, qui sert de butée au feuillet antérieur pour assurer l’occlusion de la valve en systole [8].
 
L'équipement et la technique d'anesthésie sont identiques à ceux de toute anesthésie cardiaque, avec intubation conventionnelle et réveil rapide. La procédure requiert une anticoagulation (héparine 150 UI/kg pour ACT 250-300 sec) et un guidage continu par ETO: affichage simultané de 2 plans orthogonaux à 0-30° et 120-140°, reconstruction 3D avec vue depuis l'OG pour l'orientation des mâchoires du système NeoChord™ face au prolapsus. La tension des 3-4 cordages implantés est réglée pour que l'insuffisance mitrale devienne minime. Une IM résiduelle de degré 2 reste présente dans 8% des cas [15].
 
RVM percutané/transapical
 
Le succès du TAVI a poussé à transposer la technique d’implantation par cathétérisme à la valve mitrale, mais les problèmes sont plus importants dans cette localisation : largeur de la valve, non-circularité de l’anneau qui n'est pas plane, danger d’obstruction de la chambre de chasse, nécessité de conserver l’appareil sous-valvulaire, risque plus important des fuites paravalvulaires résiduelles (hémolyse) [8,12]. Les premiers essais se sont portés sur l’implantation de prothèses aortiques dilatées au ballon à l’intérieur de bioprothèses mitrales dégénérées (voir valve-in-valve) par voie transapicale. Plusieurs modèles de bioprothèses sont actuellement disponibles pour la mise en place sur une valve mitrale native, Ce sont généralement des prothèses à trois feuillets biologiques montés sur une armature en nitinol auto-expansible (Figure 10.40) [16].
 

Figure 10.40 : Bioprothèses mitrales pour implantation par cathéterisme transapical. A : valve CardiaQ™ (Edwards). B : valve Tiara™ (Neovasc). C: valve FORTIS™ (Edwards). D: valve Lutter™ (Tendyne) [Herrmann HC, et al. Circulation 2014; 130:1712-22].
 
  • CardiAQ™ : bioprothèse en péricarde bovin montée sur une armature auto-expansible, ancrée par des crochets et placée en position supra-annulaire dans l’OG ;
  • Tiara™ : bioprothèse en péricarde bovin dont la forme en "D" reproduit celle de l’anneau mitral et évide l’obstruction de la CCVG ;
  • Endovalve™ : bioprothèse stentless dont l’armature en nitinol s’agrippe à l’anneau mitral en fonction de sa forme et de sa taille ;
  • Fortis™, Lutter Tendyne™ : bioprothèses en péricarde bovin implantées par voie trans-apicale. l'ancrage de la valve Tendyne est complété par des fils la reliant à une plaque épicardique.
Le risque d'obstruction de la chambre de chasse gauche par l'armature de la prothèse est de 5-8%; il est prévisible lorsque la surface de la CCVG est < 1.7 cm2; il se manifeste par un accroissement du gradient systolique de > 10 mmHg [17]. La durabilité à long terme de ces prothèses est pour l'instant une inconnue. Il est prévisible que cette technique se développe pour les IM secondaires, où le taux de récidive est de l'ordre de 60% et où la mortalité liée à la chirurgie en CEC empêche d'obtenir un gain de survie à long terme [16]. 
 
"Valve-in-valve"
 
La dégénérescence des bioprothèses valvulaires chirurgicales (20-30% à 10 ans) oblige souvent à les remplacer ; cette réopération est grevée d’une mortalité de 5 à 23% [11]. Pour diminuer ce risque, il est possible d’utiliser la même technique que le TAVI en plaçant une nouvelle prothèse à l’intérieur de la première (technique valve-in-valve). La taille de la néo-prothèse est choisie en fonction du diamètre interne de l’ancienne prothèse. Malheureusement, il est souvent difficile de connaître cette mesure avec exactitude parce que les fabriquants n’utilisent pas tous le même codage dans la taille des valves qu’ils produisent. Il n’existe d’ailleurs aucune standardisation à ce sujet (les références 1 et 4 donnent les valeurs mesurées du diamètre des principales bioprothèses sur le marché) [2]. D’autre part, des calcifications ou un pannus peuvent réduire l’ouverture de la prothèse dégénérée et compliquer la pose de la nouvelle. Habituellement, la valve choisie est surdimensionnée de 10% par rapport au diamètre interne de l’ancienne [6]. L’apport de l’ETO est essentiel pour l’examen de l’ancienne prothèse (destruction de feuillet, présence d’endocardite, de pannus, de thrombus ou de fuite paravalvulaire), pour le positionnement de la nouvelle et pour son évaluation post-implantation. Une fuite paravalvulaire autour de la prothèse primitive a peu de chance d’être améliorée par l’implantation d’une nouvelle valve [6].
 
Pour la valve aortique, la voie transapicale sous anesthésie générale est choisie dans 40% des cas ; elle facilite le passage à travers une prothèse sténosée [6]. L’imagerie ETO tridimensionnelle offre la possibilité de mesurer le diamètre interne de l’ancienne valve, de localiser les ostia coronariens et de vérifier la présence d’un pannus ou d’une éventuelle fuite paravalvulaire. Le risque d’occlusion coronaire est deux fois plus élevé que dans le TAVI primaire [3]. La deuxième prothèse, le plus souvent SAPIEN™ ou Melody™, rarement CoreValve™, est positionnée de manière à ce que sa partie non-recouverte soit en position supra-annulaire en amont de la première. A l’image, l’anneau de la néo-valve est environ 5 mm en-dessous de celui de l’ancienne prothèse [11]. La dilatation de la valve au ballon se fait sous la protection d’un pacing ventriculaire rapide (180-220 batt/min). Le taux de malpositionnement est de 12%, la mortalité de 8%, le risque d’obstruction coronaire de 2% et celui d’ictus de 1.4% [11]. Le gradient transvalvulaire moyen est de 9-23 mmHg (moyenne 15 mmHg), ce qui est plus élevé que lors de l’intervention primitive ; de ce fait, le taux de non-appariement entre la prothèse et l’aorte du patient (prosthesis-patient mismatch) est de 32%. Le taux de fuite paravalvulaire, par contre, est bas (4%) [6,9].
 
Pour la valve mitrale, la voie d’abord préférentielle est la voie transapicale sous anesthésie générale. Les deux valves les plus souvent implantées sont les valves  SAPIEN XT™ et Melody™. Le taux de succès est de 94%, la mortalité de 8%, le risque d’obstruction de la CCVG de 8% et celui d’ictus de 2.5% [11]. Le gradient transvalvulaire moyen est de 6.3 mmHg. Une anticoagulation permanente est requise car le risque de thrombose est significatif.
 
Lorsqu’une plastie mitrale présente une fuite excessive à long terme, il est possible d’implanter de manière analogue une valve à l’intérieur de l’anneau prothétique de la plastie (valve-in-ring). Cette technique présente toutefois deux inconvénients majeurs : 1) la forme en "D" de l’anneau prothétique rend aléatoire la congruence d’une nouvelle valve qui est circulaire, et 2) l’ancrage de la nouvelle valve se fait sur l’anneau de la plastie dont les sutures ne sont pas prévues pour résister à ce stress [2]. Les résultats sont sensiblement inférieurs à ceux des "valve-in-valve", avec un taux de reprise qui est doublé [11].

Interventions hybrides
 
Il s’agit d’interventions qui combinent la chirurgie à cœur ouvert en CEC et des techniques inspirées de la technologie percutanée. Par exemple, au lieu de placer un anneau souple ou rigide mais statique lors d’une plastie chirurgicale de la valve mitrale, on peut implanter un anneau dynamique (enCor Dynaplasty™, CardinalRing™) qui contient un système de tenseur interne permettant de cintrer l’anneau à souhait. Cet ajustement se fait après la sortie de pompe, ou même dans les mois postopératoires par un accès percutané à demeure [8].
 
Anesthésie
 
La voie transapicale se pratique par une minithoracotomie antérieure gauche dans le 5ème espace intercostal. Elle réclame donc une anesthésie générale, ce qui présente l’avantage de pouvoir utiliser l’ETO en continu au cours de l’intervention. La ventilation monopulmonaire droite par un tube endotrachéal double-lumière offre un confort supérieur pour le chirurgien lors de la dissection apicale, mais il est aussi possible de réduire momentanément la ventilation (volume courant ≤ 4 mL/kg, fréquence 25/minute, rapport I:E 1:4) en pratiquant une intubation standard. Des blocs paravertébraux gauches D3-D6 pratiqués avant l’induction permettent de diminuer les doses d’opiacés et d’assurer une bonne antalgie postopératoire [10]. Le monitorage est identique à celui de toute intervention cardiaque (voir Chapitre 4, Monitorage). L’insertion du matériel réclame une héparinisation (100 UI/kg), renversée avec de la protamine en fin d’intervention. L’absence de CEC rend la lutte contre l’hypothermie particulièrement intense. L’extubation a lieu « sur table » ou dans les 2 premières heures aux soins intensifs.
 
L’ETO 2D et 3D permet de suivre la progression de l’appareil de pose à l’intérieur du VG et d’éviter que celui-ci ne gène l’apparail sous-valvulaire de la valve mitrale (absence de modifications de l’IM). Le 2D est particulièrement adéquat pour monitorer précisément la capture des feuillets mitraux ou du prolapsus par les mâchoires du système. Le flux couleur visualise la fuite résiduelle et les éventuelles fuites paravalvulaires. Le 3D est très utile pour évaluer la position de l’appareillage dans l’OG et à travers la valve, de manière à bénéficier de la meilleure orientation possible par rapport au feuillet pathologique.
 
Plastie et remplacement valvulaires tricuspidiens
 
La présence d'une insuffisance tricuspidienne (IT) modérée-à-sévère sur dilatation de l'anneau (> 40 mm ou > 21 mm/m2) est un facteur aggravant pour le pronostic clinique, mais la plastie tricuspidienne est une intervention invasive sur des patients souvent très compromis. Toute une série de techniques percutanées sont en voie de développement pour permettre cette intervention à moindre risque [1,13].
 
  • Tric Valve™: implantation de bioprothèse valvulaire (type TAVI) au collet des veines caves à leur entrée dans l'OD; cette technique prévient le reflux cave, mais non la surcharge et la dilatation du VD et de l'OD.
  • FORMA™: ballon rempli de mousse (polymère) monté sur une tige ancrée à l'apex du VD et placé au centre la valve tricuspide; il comble l'orifice de régurgitation en systole, les feuillets viennent s'y appuyer et la valve est étanchéifiée.
  • Triclip™: l'utilisation d'un MitraClip permet une bicuspidisation de la tricuspide au niveau de la commissure antéro-septale et/ou postéro-septale et une réduction de la fuite.
  • Trialign™: l'anneau est rétréci par traction entre deux points d'ancrage (pledgets) aux commissures antéro-postérieure et septo-postérieure, ce qui réalise une plicature du feuillet postérieur.
  • TriCinch™: traction par une bande de Dacron entre la région antéro-postérieure de l'anneau et un stent implanté dans la veine cave inférieure; l'anneau est ensuite cintré à la demande.
  • Millipede IRIS™: un anneau complet ajustable en nitinol est placé à l'intérieur de l'anneau tricuspidien auquel il est fixé par micro-vissage et ensuite rétréci à la taille désirée.
Deux systèmes différents d'implantation de prothèse valvulaire ont été conçus jusqu'ici [1].
 
  • TricValve™: bioprothèse auto-expansible en nitinol avec valvules en péricarde placée dans la veine cave inférieure entre l'OD et l'abouchement des veines sus-hépatiques; le but est d'empêcher le reflux systolique dans la VCI et la stase associée dans les viscères et les membres inférieurs.
  • NaviGate™: bioprothèse orthotopique en nitinol avec valvules en péricarde, munie d'ailettes pour l'ancrage au niveau de l'anneau tricuspidien; elle existe en plusieurs tailles (de 36 à 52 mm).
Ces techniques sont encore dans l'enfance, mais le taux de succès est déjà de > 90%; la mortalité hospitalière est de 5.1%. La réduction de l'IT est moindre que par voie chirurgicale classique, mais l'amélioration du status clinique est certaine [1]. Les malades sont placés sous aspirine à vie et sous anti-vitamine K pendant 3 mois, mais beaucoup d'entre eux sont de toute manière anticoagulés pour une FA. La réparation tricuspidienne transcutanée est délicate car l'anneau de la valve est grand, sa structure est fine, le tissu valvulaire est fragile, et la coronaire droite est toute proche [12].
 
Plusieurs de ces dispositifs sont implantés par voie jugulaire, qui doit rester disponible pour l'opérateur. L'examen ETO peropératoire est essentiel, ce qui justifie une anesthésie générale. L'anesthésiste-échocardiographeur a un rôle important pour aider à la mise en place de ces prothèses. Que la voie d'abord soit par la VCI ou par la VCS, l'accès à la tricuspide nécessite une manœuvre difficile dans l'OD car l'axe de la tricuspide n'est pas en ligne avec les veines caves. 
 
Remplacement de la valve pulmonaire
 
Les affections de la valve pulmonaire sont rares et en général liées à des pathologies congénitales, à l'exception de l'insuffisance (IP) dans le syndrome carcinoïde. Elles surviennent le plus souvent 15-20 ans après correction d'une tétralogie de Fallot ou une douzaine d'années après une opération de Ross. Cette dernière est indiquée dans les pathologies aortiques chez le jeune; elle consiste à réséquer la valve pulmonaire saine et la valve aortique malade, et à implanter la valve pulmonaire du patient en position aortique; la valve pulmonaire est remplacée par un conduit valvé entre le VD et l'AP. Les indications au placement d'une prothèse en position pulmonaire sont la dilatation du VD (> 150 mL/m2) en cas de surcharge de volume par une IP, ou un gradient > 35 mmHg en cas d'obstruction par une sténose. Trois modèles de prothèses percutanées sont à disposition pour la valve pulmonaire: Melody™, Sapien™ et Harmony™ (héparinisation: 100 UI/kg pour ACT > 300 sec). Le cathétérisme a lieu par voie fémorale ou jugulaire interne droite, sous anesthésie générale ou sédation-analgésie. Les complications les plus fréquentes sont la compression d'une coronaire qui croise anormalement la CCVD, l'œdème pulmonaire d'hyperperfusion ou la décompensation gauche lorsque le flux pulmonaire augmente brusquement après la levée de l'obstacle, l'hémoptysie par lésion du guide, la tachy-arythmie ventriculaire, et l'échec de la procédure obligeant à une conversion en CEC [5,14]. La mortalité opératoire est de 0-1.6% [14].
 
Comme l'intervention dure 3-4 heures, l'anesthésie générale est en général préférable; elle permet en outre l'évaluation permanente de la fonction droite et gauche par échocardiographie transoesophagienne. Aucune technique n'est particulièrement recommandée (propofol-sevoflurane-fentanyl, propofol-rémifentanil), mais elle doit permettre l'extubation en fin de procédure. L'équipement consiste en voies veineuses périphériques, cathéter artériel radial et ETO. La PVC peut être mesurée par le bras latéral du système d'introduction de la prothèse, mais une voie centrale est nécessaire lorsqu'un soutien inotrope est requis (25% des cas) [14].
 
 
 
Autres interventions valvulaires sans CEC
Plastie mitrale transapicale : cordages artificiels, ballon-appui pour les feuillets mitraux, feuillet postérieur artificiel.
Remplacament mitral percutané/transapical par des bioprothèses analogues à celles du TAVI mais dimensionnées pour la valve mitrale.
Procédure valve-in-valve (voie transapicale) : implantation d’une prothèse transcutanée à l’intérieur d’une bioprothèse dégénérée (position aortique ou mitrale).
 
Anesthésie : AG pour la voie transapicale (minithoracotomie antérieure gauche) avec préférentiellement ventilation monopulmnaire droite ; des blocs paravertébraux D3-D6 améliorent l’antalgie. Extubation précoce.


© CHASSOT PG, BETTEX D,  Mars 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019
 
 
 

Références
 
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  3. DVIR D, LEIPSIC J, BLANKE P, et al. Coronary obstruction in transcatheter aortic valve-in-valve implantation: preprocedural evaluation, device selecion, protection, and treatment. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8:e002079
  4. FELDMAN T, YOUNG A. Percutaneous approaches to valve repair for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2057-68
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  12. PRENDERGAST BD, BAUMGARTNER H, DELGADO V, et al. Transcatheter heart valve interventions: where are we? Where are we going? Eur Heart J 2019; 40:422-40
  13. RODÉZ-CABAU J, HAHN RT, LATIB A, et al. Transcatheter therapies for treating tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol 2016; 67:1829-45 
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10. Anesthésie pour la chirurgie cardiaque à coeur battant