Step 1 of 1

MIDCAB et opérations hybrides

MIDCAB
 
Le MIDCAB (Minimally invasive direct access coronary artery bypass) est une technique qui permet un pontage mammaire sur l’IVA à coeur battant par une petite thoracotomie antérieure gauche dans le 5ème espace intercostal. Plusieurs études ont comparé les résultats du MIDCAB sur l’IVA à la dilatation percutanée avec pose de stent sur ce vaisseau. Bien que les récidives d’angor et les revascularisations secondaires soient plus fréquentes avec la PCI qu’avec la chirurgie, l’incidence d’évènements cardiovasculaires est plus élevée dans les groupes opérés [1]. N'autorisant l'anastomose que d'un seul vaisseau, le MIDCAB isolé est une technique difficile à l’impact limité, qui n’est pas largement pratiquée [9]. 
 
Par la même incision thoracique antérieure gauche sous-mammaire, il est possible de réaliser à cœur battant des pontages sur les trois axes coronariens au moyen d'écarteurs appropriés, de chirurgie robotique et de dispositifs pour repositionner le cœur comme dans l'OPCAB. Dans les meilleures séries, le taux de conversion en CEC est de 3.8%, celui d'infarctus de 3%, et celui de revascularisation secondaire à 6 mois de 3.2% [2,6]. Bien que l'intervention et la courbe d'apprentissage soient plus longues, la chirurgie robotique donne des résultats comparables à ceux des techniques conventionnelles; elle permet toutefois un réveil et une récupération accélérés [11].
 
Chirurgie hypride
 
 
Néanmoins, le MIDCAB connaît un regain d'intérêt avec le développement des techniques hybrides qui allient chirurgie et angioplastie coronarienne avec les stents actifs de dernière génération. Ces techniques tentent de profiter des excellents résultats à long terme du pontage mammaire sur l’IVA (jusqu'à 98% de perméabilité à 10 ans) et des avantages de l’angioplastie avec stents sur les autres vaisseaux [7]. L'intérêt de cette hybridation tient à plusieurs éléments [2,5].
 
  • Bénéfice du pontage mammaire sur l'IVA;
  • Absence de manipulation de l'aorte et faible taux d'AVC (identique à celui de l'angioplastie);
  • Chirurgie à cœur battant: risque abaissé de transfusion, de FA et d'infection;
  • Meilleure performance à long terme des DES que des pontages veineux avec la saphène;
  • Suites postopératoires simples et récupération rapide.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La réussite dépend évidemment de la combinaison anatomique des coronaires: sténose complexe de l'IVA proximale avec bonne reprise périphérique, et lésions des autres troncs compatibles avec une pose de stents. D'autres conditions interviennent: absence de contre-indications aux antiplaquettaires, artériosclérose de l'aorte ascendante la rendant impropre au clampage, patient à haut risque pour une opération en CEC, manque de conduits pour des pontages, interventions antérieures, irradiation thoracique [3]. L'intervention est contre-indiquée en cas de cardiomégalie, d'étroitesse de l'espace intercostal, d'adhérences pleurales ou d'IVA intramyocardique [5]. L'intervention est envisagée de deux manières.
 
  • Procédure en un seul temps. Si l'on bénéficie d'une salle hybride disposant de tout l'équipement radiologie nécessaire à l'angioplastie et permettant une intervention de chirurgie cardiaque à ciel ouvert, il est possible de réaliser les deux interventions en une étape. En général, on commence par le pontage chirurgical de l'AMI sur l'IVA par une minithoracotomie gauche à cœur battant. Puis, sous protection de cette première revascularisation, on procède à l'angioplastie et à la pose de stents par voie percutanée dans les autres territoires. Ceci présente l’avantage de pouvoir contrôler angiographiquement l’anastomose sur l’IVA, mais implique d'administrer la dose de charge de la bithérapie antiplaquettaire en cours d'opération (en général clopidogrel 300 mg), avec un risque hémorragique évident chez un malade qui a reçu 200-300 UI/kg d'héparine pour le pontage [9]. L'aspirine est démarrée dans les 6 heures postopératoires et la bithérapie continuée avec aspirine (100 mg) + clopidogrel (75 mg) pour la durée requise par les stents.
  • Procédure en deux temps, séparés par quelques heures à quelques jours. La tendance est de commencer par le MIDCAB, pour éviter de courir le danger d'une thrombose de stent lors d'un acte chirurgical si proche de l'angioplastie et celui d'une hémorragie à cause des antiplaquettaires requis pour les stents [4].
La mortalité de l'intervention combinée MIDCAB + PCI varie de 0.1-2.6% à 30 jours et de 5-15% à 5 ans, avec un taux d'accident cardiovasculaire et de réopération de 15-25% à 5 ans [8]. Ce type d'intervention donne des résultats à court terme équivalents à ceux des pontages classiques dans une population sélectionnée de patients avec un degré de complexité coronarien intermédiaire [7].
 
Anesthésie
 
Pour l’anesthésie, la technique du MIDCAB a plusieurs implications [1,5].
 
  • L’accès chirurgical est facilité si le poumon gauche n’est pas ventilé ; il est donc pratique d’utiliser un tube endotrachéal à deux lumières. A défaut, on peut ventiler avec un petit volume courant et une haute fréquence pour limiter l’expansion pulmonaire.
  • Le cathéter pulmonaire n’est pas nécessaire ; une voie veineuse centrale est suffisante.
  • L’accès pour des palettes de défibrillation étant impossible, il faut prévoir des plaques de défibrillateur externes, collées avant le champage, et placées de telle manière que le cœur soit situé dans l'axe des électrodes. Toutefois, la défibrillation peut être ardue à cause de l'air interposé, de la distance des plaques et de leur position; l'adjonction de lidocaïne et d'amiodarone est souvent nécessaire..
  • La technique d'anesthésie doit permettre un réveil précoce (fast-track anesthesia): halogéné, dose réduite d'opiacé, dexmédétomidine, pas de midazolam, analgésie loco-régionale, normothermie, extubation immédiate.
  • La région inguinale est préparée de manière à pouvoir procéder à une canulation d’urgence en cas de passage en CEC.
  • Le malade est installé avec l’hémithorax gauche surélevé par un coussin ; le bras gauche est placé le long du corps ou au zénith sur le cadre de la table d’opération.
  • La douleur postopératoire est plus importante après une thoracotomie qu’après une sternotomie ; la mise en place d’une péridurale thoracique haute permet une analgésie postopératoire idéale. Dans le MIDCAB simple, le risque d’hématome est identique à celui de la chirurgie vasculaire vu la faible héparinisation (200-250 UI/kg). La péridurale thoracique est particulièrement intéressante lorsqu’on utilise un tube double-lumière, parce que l’extubation rapide en salle d’opération évite la transtubation du patient avec un tube conventionnel pour le postopératoire. 
  • D’autres techniques de loco-régionale sont envisageables : rachi-anesthésie avec sufentanil-morphine, blocs paravertébraux, blocs intercostaux.
  • La loco-régionale rachidienne est envisageable pour les MIDCAB isolés ou les interventions hybrides en deux temps séparés de quelques jours, mais non pour les opérations en un seul temps à cause des antiplaquettaires et des anticoagulants administrés en cours d'intervention.
  • Pour les interventions hybrides en un seul temps, l'anesthésiste doit être préparé à un risque hémorragique accru au moment de l'administration des anti-thrombotiques.
La gestion de l’hémodynamique et de l’ischémie est identique à celle de l’OPCAB. 
 
 
 
MIDCAB
Monopontage de l’artère mammaire interne gauche sur l’IVA par une minithoracotomie antérieure gauche. Au moyen d’instruments spécialisés, il est possible de réaliser des pontages sur les trois axes coronariens à cœur battant par cette petite incision.
 
Peu pratiqué de manière isolée, le MIDCAB est maintenant associé à une PCI sur les autres vaisseaux coronaires (opération hybride). 


© CHASSOT PG, BETTEX D,  Mars 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019
 
 
Références
 
  1. BAINBRIDGE D, CHENG D, MARTIN J, et al. Does off-pump or minimally invasive coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with percutaneous coronary intervention ? A meta-analysis of randomized trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:623-31
  2. GAUDINO M, BAKAEEN F, DAVIERWALA P, et al. New strategies for surgical myocardial revascularization. Circulation 2018; 138:2160-8
  3. GOSEV I, LEACCHE M. Hybrid coronary revascularization. The future of coronary artery bypass surgery or an unfulfilled promise? Circulation 2014; 130:869-71
  4. LEACCHE M, ZHAO DX, UMAKANTHAN R, BYRNE JG. Do hybrid procedures have proven clinical utility and are they the wave of the future? Circulation 2012; 125:2504-10
  5. LEYVI G, DABAS A, LEFF JD. Hybrid coronary revascularization – Current state of the art. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:3437-45
  6. McGINN JT, USMAN S, LAPIERRE H, et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: dual-center experience in 450 consecutive patients. Circulation 2009; 120 (Suppl): S78-S84
  7. PANOULAS VF, COLOMBO A, MARGONATO A, MAISANO F. Hybrid coronary revascularization. Promising, but yet to take off. J Am Coll Cardiol 2015; 65:85-97
  8. REPOSSINI A, TESPILI M, SAINO A, et al. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease. Eur J Cardio-Thorac Surg 2013; 44:288-93
  9. SHANNON J, COLOMBO A, ALFIERI O. Do hybrid procedures have proven clinical utility and are they the wave of the future? Circulation 2012; 125:2492-503
  10. STANBRIDGE RD, HADJINIKOLAOU LK. Technical adjuncts in beating heart surgery comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16 Suppl 2: S24-33 
  11. WU CJ, CHEN HH, CHENG PW, et al. Outcome of robot-assisted bilateral internal mammary artery grafting via left pleura in coronary bypass surgery. J Clin Med 2019; 8(4):E502
10. Anesthésie pour la chirurgie cardiaque à coeur battant