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Indications et résultats du MitraClip™

Types d’insuffisance mitrale 
 
La prévalence moyenne de l’insuffisance mitrale (IM) dans les pays industrialisés est d’environ 2%, grimpant à près de 10% au-delà de 75 ans [1]. La réparation chirurgicale s’adresse essentiellement à deux types de pathologie mitrale : les lésions structurelles et les insuffisances fonctionnelles (Figure 10.31). 
 

Figure 10.31 : Lésion structurelle vs IM fonctionnnelle. A: Lésion organique, en l’occurrence prolapsus du feuillet postérieur; l’IM est excentrique; le jet est de section grossièrement circulaire car l’orifice de régurgitation est plus ou moins rond. B: IM fonctionnelle, secondaire à la traction sur les cordages due à une dilatation du VG; les deux feuillets ne peuvent plus coapter en systole, car ils sont retenus en-dessous de leur plan de coaptation. L’IM est centrale et s’étend en général sur toute l’étendue de la fente mitrale; sa section n’est pas circulaire, mais plutôt en croissant.
 
  • Lésions structurelles : dégénérescence myxoïde des feuillets et/ou des cordages, maladie de Barlow, prolapsus, calcification de l’anneau, lésions rhumatismales (RAA).
  • Insuffisance fonctionnelle secondaire : dilatation ou ischémie ventriculaire entraînant une traction excessive sur les cordages et maintenant tout ou partie des feuillets en-dessous de leur point de coaptation en systole ; la dilatation peut également porter sur l’anneau mitral. Les feuillets eux-mêmes sont normaux. Cette pathologie est plus fréquente que les lésions structurelles, particulièrement à partir d’un certain âge.
Cette différentiation ne recoupe pas exactement la classification de Carpentier en trois types (voir Figure 26.8) : 
 
  • Type I : IM fonctionnelle, feuillets normaux mais dilatation ou calcification de l’anneau, dilatation de l’OG, perforation endocarditique ;
  • Type II : excès de tissu valvulaire (prolapsus, dégénérescence) avec recul du point de coaptation ou basculement de feuillet(s) dans l’OG ;
  • Type III : restriction des feuillets. Type IIIa : restriction systolo-diastolique (RAA). Type IIIb : restriction systolique par traction excessive sur les cordages à cause de la dilatation ventriculaire (symétrique) ou par l’ischémie d’une zone papillaire (asymétrique). Le type IIIb est le plus fréquemment impliqué dans les IM secondaires.


Figure 26.8: Classification de l'insuffisance mitrale. A: Type I; les feuillets sont normaux. B: Type II; excès de tissu valvulaire avec bascule d'un feuillet dans l'OG. C: Type II, excès de tissu valvulaire avec recul du point de coaptation (> 2 mm). D: Type IIIa, restriction systolo-diastolique des feuillets dans le RAA. E: Type IIIb restriction systolique symétrique des feuillets dans la dilatation du VG. F: Type IIIb, restriction systolique asymétrique  d'un feuillet lors d'akinésie segmentaire ischémique.

L’IM est quantifiée en mineure, modérée ou sévère selon les recommandations actuelles [12,18], mais en échocardiographie on utilise volontiers une échelle de 4 degrés. Les critères pour une IM sévère sont un orifice de régurgitation > 0.3 cm2 et un volume régurgité > 30 mL dans les IM secondaires, ou un orifice de régurgitation > 0.4 cm2 et un volume régurgité > 50 mL dans les IM structurelles (Tableau 10.7). La chirurgie est recommandée chez les patients symptomatiques avec une IM sévère, et chez les patients asymptomatiques avec une IM sévère et une dysfonction ou une dilatation du VG.
 
 
 
 
La correction interventionnelle de l’IM est clairement bénéfique en termes de symptomatologie clinique et de survie dans les lésions structurelles de la valve. Dans les IM fonctionnelles secondaires, par contre, la situation est différente. Bien qu’elle améliore la symptomatologie clinique et interrompe le cercle vicieux entre la surcharge de volume et la dilatation ventriculaire, la correction chirurgicale n’apporte pas de gain significatif en terme de mortalité [1]. D’autre part, le taux de récidive de l’IM secondaire après plastie est de 25% à 1 an et 70% à 5 ans [10], alors que celui des IM structurelles n'est que de 15% à 15 ans [3]. Dans la chirurgie à cœur ouvert en CEC, la plastie mitrale (PVM) présente plusieurs avantages par rapport au remplacement valvulaire mitral (RVM) : conservation de l’appareil sous-valvulaire, préservation de la fonction du VG, absence d’anticoagulation. Ainsi, la mortalité postopératoire du RVM est plus du double de celle de la PVM (OR 2.24) [15]. Mais les résultats sont différents selon que l’IM est structurelle ou secondaire. La mortalité du RVM est de 2-5% dans les IM structurelles, mais de 5-10% dans les IM secondaires ; elle augmente jusqu’à 17% chez les octogénaires [13]. A long terme, la mortalité est diminuée de moitié (OR 0.42) avec la PVM dans les IM structurelles, mais non dans les IM secondaires où PVM et RVM font jeu égal [7,15]. Une intervention peu invasive à faible morbi-mortalité est donc bienvenue dans ce contexte où la chirurgie est grevée d’une survie réduite dans les groupes à haut risque, et où le risque opératoire moins élevé de la PVM se paie d’un risque de récidive plus important. 
 
Indications et résultats du MitraClip™
 
La plastie mitrale percutanée avec la technique de MitraClip™ (Abbott Laboratories) consiste à suturer bout-à-bout l'extrémité distale des deux feuillets mitraux par un clip introduit par voie veineuse fémorale et par accès trans-septal à l’OG. Le système s’inspire de la technique d’Alfieri, dans laquelle l'ouverture mitrale est transformée en deux demi-orifices par des points de suture reliant entre eux A2 et P2 (edge-to-edge repair) (Figures 10.32 et 10.36B). 
 

Figure 10.32 : Valve mitrale vue depuis l’OG. Le feuillet antérieur (FA) a une forme arondie, alors que le feuillet postérieur (FP) est en forme de croissant. Ce dernier est divisé en 3 festons anatomiquement bien individualisés: P1 (feston antérieur), P2 (feston moyen) et P3 (feston postérieur). De manière analogue, le feuillet antérieur est divisé en 3 parties A1, A2 et A3, mais cette division ne repose sur aucune différentiation anatomique. 
 
Le clip possède deux bras en alliage chrome-cobalt de 8 mm de longueur recouverts de tissu polyester, et deux bras secondaires ou éléments de préhension ; ces derniers permettent d’immobiliser les feuillets au moment de leur accrochage. Le système peut s’ouvrir et se fermer lorsqu’il est monté sur son guide (Mitraclip 2D-1, Mitraclip 3D) (Figure 10.33) [5]. 


 

Figure 10.33 : Techniques de plastie mitrale percutanée. A : Sytème MitraClip™. Suture de l'extrémité médiane des deux feuillets par un clip (MitraClip™); en diastole, l'ouverture est transformée en deux hémi-orifices de taille limitée [Feldman T, et al. N Engl J Med 2011; 364:1395-406]. B : Détail du clip, à l’extrémité de son système d’implantation. C : Imagerie ETO tridimensionnelle de l’OG avec le cathéter et le clip en place au-dessus de la valve mitrale. A : clip ouvert. CAT : cathéter d’implantation traversant le septum interauriculaire (SIA). VM : valve mitrale [Faletra FF, et al. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imag 2014; 7:292-308].
 
Le rapprochement de la partie médiane des deux feuillets permet ainsi de diminuer l’insuffisance mitrale en systole. La cicatrisation autour du clip forme un pont tissulaire résistant entre les deux feuillets [6]. Cette technique est réservée préférentiellement aux situations où la régurgitation est causée par un défaut de coaptation de la région médiane des feuillets (A2-P2) chez des patients symptomatiques à très haut risque opératoire :
 
  • Prolapsus localisé de P2 ou de A2 ;
  • IM fonctionnelle sur dilatation du VG (insuffisance ventriculaire) ou sur akinésie pariétale (ischémie) ;
  • Patients âgés ou débilités dont la mortalité prévisible lors d’une PVM en CEC dépasse 15-20% et dont l’espérance de vie est raisonnable. 
En gagnant de l’expérience, on a également étendu les indications à des lésions plus excentriques et à des malades souffrant de comorbidités plus sévères. Une nouvelle indication est l'insuffisance mitrale qui survient dans le cadre de l'obstruction dynamique de la chambre de chasse gauche par le déplacement antérieur de l'appareil mitral (SAM, systolic anterior motion), comme on la rencontre dans la cardiomyopathie obstructive ou après une plastie mitrale restrictive (voir Chapitre 13, Cardiomyopathie obstructive).
 
Pour obtenir de bons résultats, certaines conditions doivent être remplies ; elles sont bien définissables à l’ETO (Figure 10.34) [2,20]. 
 

Figure 10.34 : Conditions de réussite pour l’implantation d’un clip mitral selon Alfieri (MitraClip™). A : IM sévère centrale prédominant entre A2 et P2. B : la largeur du prolapsus doit être < 15 mm, et le prolapsus situé sur A2 ou P2 (prolapsus de A2). C : la hauteur de coaptation doit être > 2 mm et la distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau (tenting distance) ≤ 11 mm. D : dans le prolapsus, l’écart entre les feuillets (interstice) doit être < 10 mm. Ces mesures sont réalisées dans les vues 4 mi-oesophagiennes cavités 0-20° et long-axe du VG 120°, sauf la largeur du prolapsus, qui est plus précise en reconstruction 3D full volume.
 
  • IM centrale, d’origine non rhumatismale ni endocarditique ;
  • Surface d'ouverture de la valve d'au-moins 4 cm2 ;
  • Hauteur de coaptation > 2 mm ;
  • Distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau ≤ 11 mm (tenting height) ; 
  • En cas de prolapsus, l’écart entre les feuillets (flail gap) doit être < 10 mm et la largeur du prolapsus (flail width) < 15 mm ;
  • Longueur du feuillet postérieur > 10 mm ;
  • Bords libres des feuillets souples et non-calcifiés à l’endroit de pose du clip.
L’IM très décentrée, les lésions proches des commissures, l’écart de > 10 mm, la rupture de cordage, la fibrose étendue des feuillets et les calcifications de l’anneau mitral sont des situations dans lesquelles le MitraClip™ a peu de chance d’être efficace. Elles sont habituellement considérées comme des contre-indications à la technique. Toutefois, en gagnant de l’expérience et du savoir-faire, les opérateurs étendent les indications de la technique à des cas considérés auparavant comme hors de portée.
 
Les premiers résultats sur les IM principalement structurelles donnaient un taux de succès immédiat de l'ordre de 75% et un taux de réintervention sur la valve pour IM résiduelle plus élevé qu'après correction chirurgicale (25% versus 5.5%), mais une survie à 4 ans identique (83% après plastie percutanée et 82% après plastie chirurgicale) [5]. Par la suite, l’extension aux IM fonctionnelles chez des malades âgés ou polymorbides dont la mortalité chirurgicale est > 15% a permis d’améliorer la survie à 1 an : 76-89% pour la plastie percutanée versus 50-55% pour la plastie chirurgicale [9,17,19] ; dans cette catégorie à haut risque, le taux de complications cardiovasculaires et de transfusion est nettement plus faible que lors de plastie chirurgicale : 15% versus 55% [8,19]. Actuellement, plus de 50'000 patients ont été traités par MitraClip™. Les centres qui en sont coutumiers ont dépassé leur courbe d’apprentissage et affichent désormais des résultats très satisfaisants. Le taux de réussite technique (diminution de l’IM de ≥ 2 degrés) franchit la barre des 95%, la mortalité à 1 mois oscille entre 0% et 7.8%, et la survie à 1 an se situe entre 75% et 90% [6,9,11,16]. A 1 an, l’incidence d’AVC est 1.6% et le taux de réopération de 1.3% [14]. La comparaison avec la plastie chirurgicale montre que le taux d'échec technique est plus élevé avec le MitraClip™ (3.2% vs 0.6%), mais que la mortalité opératoire (3.3% vs 16.2%), le taux d'AVC (1.1% vs 4.5%) et le risque hémorragique (4.2% vs 59%) sont très inférieurs [14].
 
Même si elle n'offre pas la même qualité de correction que la plastie à ciel ouvert, cette technique percutanée permet une réduction de l'IM de l'ordre de 2 à 3 degrés (sur 4) avec un faible risque opératoire, chez des malades lourdement compromis dont la mortalité chirurgicale serait > 20% [20]. Elle est donc particulièrement indiquée chez les patients à haut risque souffrant d'IM fonctionnelle symptomatique sur dilatation du VG ou d’IM sur prolapsus central des feuillets (A2 ou P2) [4]. Elle est également bien adaptée à la sénescence, où le problème est moins de gagner en longévité que d’améliorer la qualité de vie, et où le risque opératoire en CEC est excessif par rapport au bénéfice de la plastie chirurgicale à long terme [16]. Les recommandations européennes la considèrent comme adéquate chez les patients symptomatiques souffrant d’IM sévère primaire ou secondaire malgré un traitement médical optimal, qui sont considérés à trop haut risque pour la chirurgie (mortalité > 8% pour un RVM et > 6% pour une PVM), et qui ont une espérance de vie d’au moins 1 an (classe IIb, degré d’évidence C) [12,18]. Elle est également indiquée en cas d'aorte porcelaine ou d'irradiation médiastinale préalable. Bien qu’elle soit moins invasive que la chirurgie à cœur ouvert, la plastie percutanée n’est pas moins onéreuse, vu le coût du matériel d’implantation (environ 35'000 €). Du point de vue financier, le gain porte plutôt sur le raccourcissement de la durée d’hospitalisation et sur la diminution du taux de complications postopératoires.
 
 
 
Plastie mitrale percutanée par MitraClip™
La technique consiste à suturer bout-à-bout par un clip la partie centrale des feuillets antérieur et postérieur (A2 et P2) de la valve mitrale. Le clip est introduit par voie fémorale et trans-septale (technique percutanée). Ce système s’adresse aux patients dont la mortalité opératoire en CEC serait > 20%. Certaines conditions doivent être remplies pour garantir de bons résultats :
    - IM centrale non-rhumatismale ni endocarditique, feuillets souples
    - S mitrale > 4 cm2
    - Prolapsus : largeur < 15 mm, écart entre feuillets < 10 mm,
    - IM fonctionnelle : coaptation sur ≥ 2 mm, distance coaptation – plan de l’anneau < 11 mm
 
Le taux de succès immédiat est 75-95% et la survie à 1 an 75-90%. Le risque de récidive est plus élevé qu’après PVM (25% vs 5%), mais le taux de complications plus faible (15% vs 55%). 


© CHASSOT PG, BETTEX D,  Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 

Références
 
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