Les valvulopathies évoluent dans deux directions différentes: la sténose ou l'insuffisance. D'une manière générale, les sténoses sont plus pénalisantes que les insuffisances, car elles imposent une restriction hémodynamique qui ne permet aucune adaptation du débit cardiaque. Le volume systolique devient fixe et bas, et dépend de la fréquence : la bradycardie diminue linéairement le débit cardiaque, et la tachycardie empêche un remplissage adéquat en cas de sténose mitrale ou une éjection satisfaisante en cas de sténose aortique. Au contraire, les insuffisances sont moins contraignantes parce que les ventricules sont de bonnes pompes-volume et s'accommmodent bien d'un certain degré de régurgitation valvulaire: ils augmentent leur volume systolique pour compenser la composante qui fait un aller-retour entre la systole et la diastole. La fraction régurgitée maximale supportée chroniquement par le VG sans décompenser est de 30% en cas d'insuffisance aortique (IA) à 40% en cas d'insuffisance mitrale (IM) [2]. La présence d’une insuffisance valvulaire mineure est banale et sans conséquence clinique ; une petite régurgitation tricuspidienne, mitrale ou aortique existe dans respectivement 65%, 48% et 11% de la population normale adulte [1].

 

Avec l'âge, les valves s'usent, se fibrosent, perdent de leur souplesse et commencent à fuir comme les vieux moteurs perdent de l'huile. Au niveau de la valve tricuspide ou de la valve pulmonaire, cela ne crée aucun problème particulier. Au niveau mitral, une insuffisance mineure à modérée est en général bien tolérée et n'augmente pas le risque opératoire; toutefois, elle élève chroniquement la pression dans l'OG et limite la tolérance à l'effort. Le pronostic dépend essentiellement du mécanisme en cause. Les IM sur lésions structurelles de la vieillesse sont en général stables, mais les IM fonctionnelles sont susceptibles de varier considérablement selon la performance ventriculaire gauche ou selon l'évolution de l'ischémie myocardique. Une insuffisance aortique autre que mineure est plus dangereuse qu'une IM, car la surcharge de volume a lieu sous un régime de pression plus élevé: la pression diastolique de l'aorte est plus haute que celle de l'OG. Le pronostic est fonction des dimensions ventriculaires, puisque les ventricules compensent une insuffisance valvulaire par une hypertrophie dilatative et une augmentation de leur volume télédiastolique ainsi que de leur volume systolique. 

 

En cas de polyvalvulopathie, le comportement hémodynamique du malade est déterminé par la pathologie dominante. De manière simplifiée, on peut dire:

 

Figure 11.14 : Lors de valvulopathie, la silhouette des chambres cardiaques indique le remodelage des cavités gauches en fonction des contraintes hémodynamiques et permet de déterminer quelle est la pathologie dominante. A : sténose aortique ; HVG concentrique et dilatation de l’OG. B : sténose mitrale ; petit VG et gigantesque OG. C : insuffisance aortique ; dilatation massive du VG, dilatation modérée de l’OG. D : insuffisance mitrale ; dilatation du VG et de l’OG.

 

La prise en charge anesthésique est fondée sur la détermination de la pathologie dominante, car c'est elle qui va commander la réactivité cardiovasculaire du patient. L'échocardiographie peropératoire est précieuse pour mettre en évidence la manière dont le cœur compense le dysfonctionnement de ses valves.

 

 

Sténose et insuffisance valvulaires

La sténose est beaucoup plus contraignante que l'insuffisance. Une insuffisance mitrale est mieux tolérée qu'une insuffisance aortique. Avec l’âge, il est fréquent que les valves présentent une insuffisance mineure ou une sclérose limitant l’ouverture.   Le comportement hémodynamique est déterminé par la pathologie dominante:     - La sténose est plus assujétissante que l'insuffisance     - La pathologie d'amont commande le débit d'aval     - La sténose mitrale est la pathologie la plus astraignante   La silhouette du cœur à l'échocardiographie renseigne sur la pathologie dominante:     - Sténose aortique: petit VG (HVG concentrique), dilatation de l'OG     - Sténose mitrale: petit VG et énorme OG     - Insuffisance aortique: dilatation massive du VG, dilatation modérée de l'OG     - Insuffisance mitrale: dilatation du VG (HVG excentrique), dilatation de l'OG

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018