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Indications et résultats opératoires

L'indication à un remplacement valvulaire est fonction de l'évolution clinique: tant que l'hypertrophie du VG est compensée et que le patient est asymptomatique, une surveillance échocardiographique régulière est suffisante. L’analyse des données actuelles semble indiquer que la mort subite soit peu fréquente chez les malades asymptomatiques (1-1.5%/an); son risque est inférieur à la mortalité du remplacement valvulaire chirurgical (1-2%). Chez les patients symptomatiques, au contraire, le risque opératoire (1-4%) est inférieur à celui de mort subite (≥ 6%/an) [19,28,42]. Les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), qui abaissent les lipides et freinent le remodelage de l’HVG, devraient retarder l’évolution de la sténose aortique calcifiante [47], mais les études randomisées avec l’atorvastatine n’ont pas confirmé cette hypothèse [9,11]. Comme la surface valvulaire décroît en moyenne de 0.1 cm2/an, et le gradient moyen augmente de 7 mmHg/an [40], aucun traitement médical ne permet d’éviter la chirurgie. Dès que le VG amorce une dilatation, ou que le patient devient symptomatique, l'indication est posée. Il n’y a toutefois pas de place pour un remplacement prophylactique de la valve chez un patient asymptomatique avec une bonne fonction ventriculaire [4,5,25,53].
 
Remplacement valvulaire aortique (RVA)
 
Le remplacement chirurgical de la valve, seul traitement efficace de la sténose aortique chez l’adulte quel que soit son âge, est la deuxième opération cardiaque par ordre de fréquence, après les PAC. Le RVA abaisse immédiatement le stress de paroi du VG. Il est indiqué dans les situations suivantes [1,4,38,53,57].
 
  • Sténose serrée symptomatique dont la surface est < 0.6 cm2/m2, la Vmax > 4 m/s (ou > 4 fois celle de la CCVG), le gradient moyen > 40 mmHg et le gradient maximal > 90 mmHg;
  • Sténose serrée et dysfonction ventriculaire (FE < 0.50), quels que soient les symptômes;
  • Sténose serrée symptomatique ou non chez les patients opérés en CEC pour des pontages aorto-coronariens ou une autre valvulopathie.
 
Un gradient moyen > 60 mmHg et une Vmax > 5 m/s sont des facteurs de mortalité spontanée qui forcent l'indication chirurgicale [57]. Chez les patients asymptomatiques dont la surface valvulaire est < 0.6 cm2/m2, le RVA n'est pas indiqué de routine, mais il est raisonnable dans un certain nombre de circonstances [4,10,19,38,53].  
 
  • Le test d'effort à la dobutamine induit des symptômes de décompensation ou une réponse anormale de la pression artérielle (50% des cas);
  • Le test d'effort augmente le gradient si celui-ci est bas et ne correspond pas au degré de sténose;
  • Le VG présente une dysfonction (FE < 50%) et une dilatation progressive;
  • La Vmax augmente de > 0.3 m/s par an ou est > 5 m/s (gradient moyen > 60 mmHg);
  • La valve est très calcifiée (indice de calcification élevé au CT scan multibarrettes).
Mais les risques de l’opération surpassent ses bénéfices chez les patients asymptomatiques avec une fonction ventriculaire normale à l’effort ou lorsque des comorbidités sévères aggravent le risque opératoire [38]. Dans ces conditions, une surveillance active est recommandée. L'indication opératoire est posée aux premiers signes de dégradation, car la mortalité de l'expectative devient 3-4 fois supérieure à celle de la correction chirurgicale lorsqu'apparaissent des symptômes ou une dysfonction ventriculaire [19].
 
La mortalité opératoire est de 1-3% pour les cas simples, et de 3-6% pour les interventions complexes (pontages aorto-coronariens associés, opération de Bentall, etc) [12,27]. Bien qu’elle ne soit pas une contre-indication à l'intervention, la défaillance ventriculaire est le principal facteur de risque: la mortalité s'élève en effet jusqu'à 15% en cas d'insuffisance ventriculaire gauche. Le meilleur critère pour juger de la fonction réelle du VG est la valeur des dimensions télédiastoliques; la dysfonction est caractérisée par un diamètre en court-axe du VG > 4 cm/m2. 
 
Chez les personnes âgées, les résultats actuels démontrent qu’il n’est jamais trop tard pour intervenir chez des patients symptomatiques, car leur récupération fonctionnelle est remarquable, même si la mortalité opératoire est de 9% chez les octogénaires [6,24,44,53]. D’autre part, la progression de la sténose est deux fois plus rapide après 80 ans que chez les patients plus jeunes [30]. Bien que la survie à 5 ans des octogénaires (66%) soit plus faible que celle des malades de < 70 ans (86%), elle est superposable à l’espérance de vie d’individus sains du même âge (Figure 11.119) [16]. L'opération replace donc le malade sur sa courbe de survie physiologique (voir Chapitre 21 Chirurgie cardiaque chez le patient âgé). Toutefois, le remplacement valvulaire, même sous forme de TAVI, n'est pas indiqué si l'espérance de vie est < 1 an [57].
 

Figure 11.119: Survie à long terme des patients octogénaires opérés de remplacement valvulaire aortique pour sténose serrée [16]. Bien que la survie à 5 ans soit plus faible que celle des malades de < 70 ans, elle est superposable à l’espérance de vie d’individus sains du même âge. Le RVA est donc justifié chez les vieillards symptomatiques dont l’espérance de vie est de plusieurs années, puisqu’il assure une survie normale pour l’âge.
 
En cas de dysfonction du VG (FE < 50%), le gradient peut être trompeusement faible (situation de low flow/low gradient): la différence entre une sténose serrée décompensant le VG (indication au RVA) et une cardiomyopathie avec simple fibrose valvulaire (pseudosténose sans indication opératoire) ne peut se faire qu’au test d’effort (dobutamine) (voir Nosologie). Lorsque le test révèle une certaine réserve contractile, la mortalité du RVA est de 4-7% ; mais lorsque cette réserve est inexistante, la mortalité est de 22% [51]. Toutefois, même dans ce dernier cas, l’opération offre une meilleure survie à long terme que le traitement médical (65% versus 11% à 5 ans) [51]; vu le risque opératoire, la préférence va au transcathétérisme percutané (TAVI) dans cette situation. Le RVA peut être indiqué en urgence dans les cas de décompensation gauche aiguë, si la sténose aortique est le facteur déterminant. Comme la mortalité opératoire est élevée dans ce cas (> 20%), une perfusion de nitroprussiate peut exceptionnellement être une solution moins dangereuse dans le court terme pour baisser la postcharge du patient et permettre sa survie jusqu’à une intervention dans de bonnes conditions [26]. 
 
L'excès de postcharge causé par la sténose aortique amplifie l'importante d'une insuffisance mitrale lorsqu'elle existe. En présence de feuillets mitraux normaux et en l'absence de dilatation annulaire ou de déformation ventriculaire, l'IM a toutes les chances de régresser après le RVA [1].
 
Les décès sont essentiellement dus à une insuffisance cardiaque ou à un infarctus. La mortalité directement liée à la prothèse valvulaire ne représente que 20% des cas: thrombo-embolie, endocardite, dégénérescence de bioprothèse, dysfonction mécanique ou fuite paravalvulaire [27]. La présence d’une coronopathie significative aggrave le pronostic postopératoire d’un remplacement valvulaire aortique (RVA) isolé, mais l’addition d’un RVA et à des pontages aorto-coronariens (PAC) n’aggrave pas la mortalité périopératoire en cas de maladie ischémique; il y a donc tout lieu d’être agressif dans l’indication opératoire.
 
Les suites opératoires sont étonnamment simples s'il n'y a pas de facteurs de risque associés: la levée de l’obstacle est un soulagement instantané pour le VG. Dans la mesure où la taille de la prothèse est adéquate par rapport à celle du malade, la baisse de la postcharge après correction chirurgicale permet une amélioration clinique immédiate et une récupération ultérieure importante ; la majorité des patients se retrouve dans la catégorie NYHA I-II. Les patients en insuffisance congestive avant l’intervention sont subjectivement améliorés, même si leurs indices de fonction systolique (fraction d’éjection) et la morphologie de leur ventricule (hypertrophie et dilatation) ne sont guère modifiés [23]. La compliance et la distensibilité ventriculaires ont tendance à s’améliorer à long terme après le remplacement valvulaire, dans la mesure où l’hypertrophie régresse pendant les 3 premiers mois [55]. La récupération anatomique dépend de l’étendue des modifications dégénératives déjà installées avant l’intervention. Si la pression télédiastolique gauche est encore normale au moment de l’opération, l’hypertrophie ventriculaire régresse considérablement jusqu’à une année après l’opération [36]; par contre, si la PtdVG était élevée ou la contractilité diminuée en préopératoire, la réduction de la masse ventriculaire n’est que partielle. Il est donc indiqué d’intervenir préférentiellement avant la phase de décompensation, mais l’indication opératoire reste très large, même lorsque le patient est en insuffisance congestive, puisque l’amélioration clinique est toujours possible. 
 
Une discordance patient-prothèse survient lorsque la surface effective de la prothèse est trop petite par rapport à la taille du malade. Elle peut être modérée (S 0.65 - 0.85 cm2/m2) ou sévère (< 0.6 cm2/m2) (voir Complications des prothèses, Discordance patient-prothèse). Ce défaut d’appariement donne lieu à un gradient transvalvulaire excessif et pénalise le devenir du malade. Lorsqu'il est sévère, il entraîne une persistance de l'hypertrophie ventriculaire, une aggravation de la dysfonction du VG à long terme et une augmentation de la mortalité à 5 ans jusqu'à 15-25% [2,45]. L'incidence de la discordance sévère est de 9-12% et celle de la discordance modérée de 30-50% [3,20]. Son impact clinique est important chez l'individu jeune dont le débit cardiaque est élevé, mais moins marqué chez l’individu âgé de > 70 ans [15]. Une discordance patient-prothèse importante chez une personne âgée ne justifie probablement pas un retour en pompe pour tenter la mise en place d'une valve plus grande.
 
Un bloc AV complet peut survenir à cause du voisinage de l’anneau aortique avec le faisceau de His au niveau du septum interventriculaire : des points de fixation de la prothèse peuvent endommager les structures conductrices. Comme le RVA est souvent pratiqué chez des patients âgés dont la valve et les vaisseaux sont très calcifiés, le taux d’AVC postopératoire est de 3-6%, soit 2-3 fois plus élevé que la moyenne.
 
La survie globale est de 75-90% à 10 ans [28]. Chez les patients de < 55 ans dont la survie n'est pas dépendantes des comorbidités liées à l'âge, la mortalité périopératoire après RVA mécanique est de 1-3% et la mortalité annuelle de 1.55%/an; l'espérance de vie moyenne d'un porteur de prothèse aortique mécanique est de 19 ans, c'est-à-dire la moitié de sa valeur normale pour un individu d'une quarantaine d'années. Les complications liées à l'anticoagulation sont de 0.85%/an et le taux de réopération de 0.5%/an [29]. Avec une prothèse biologique, un patient de 40 ans a une espérance de vie sans réopération de 38% à 20 ans [8].
 
Valvulotomie percutanée
 
Dans les cas où la valve n’est ni calcifiée ni insuffisante (biscuspidie ou monocuspidie serrée chez l’enfant ou l’adolescent), il est possible de procéder à une valvulotomie dilatative percutanée au moyen d’un ballon guidé par cathétérisme, manière peu invasive qui évite l’implantation de prothèse [13]. La technique donne de bons résultats chez l’enfant et l’adolescent lorsque le gradient est > 60 mmHg et qu’il n’y a pas d’insuffisance : 50% des cas n’ont pas de récidive à 8 ans [35] ; une bonne indication est la sténose serrée non calcifiée avant une grossesse. Chez l’adulte plus âgé, par contre, la technique a un intérêt limité à cause des calcifications et du risque embolique au moment du craquage de la valve ; les résultats à long terme sont décevants : 50% de resténose à 6 mois [18,41]. La valvulotomie peut toutefois être indiquée chez des malades à haut risque opératoire nécessitant une intervention d’urgence ou une palliation: choc cardiogène sur sténose décompensée, sténose critique en cours de grossesse ou lors d’intervention non-cardiaque urgente [37,38,53]. La technique permet d’augmenter momentanément la surface utile de la valve de 0.5 cm2 et d’en diminuer significativement le gradient (réduction du ΔPmoy de 25 mmHg) en attendant une opération définitive, mais les risques sont élevés (20% des cas): embolie de particules calcifiées avec déficits neurologiques, insuffisance aortique sévère, infarctus myocardique [22]. La valvulotomie percutanée n’est en aucun cas un substitut au remplacement valvulaire chirurgical. Chez l’adulte, elle est actuellement supplantée par l’implantation percutanée d’endoprothèse (TAVI).
 
RVA par prothèse endovasculaire (TAVI)
 
Une technique plus prometteuse est celle de l’implantation de prothèse biologique sans CEC (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) (voir Chapitre 10, TAVI). Plusieurs types de valve aortique sont en utilisation clinique et d’autres en essai (voir Figure 11.40). Il s’agit de valves biologiques insérées dans une endoprothèse auto-expansive ou dilatée par le gonflement d’un ballon; elles sont placées par voie fémorale ou transapicale (mini-thoracotomie gauche). Leur surface utile est d’environ 1.7 cm2 et leur gradient de 10-12 mmHg [46]. Cette technique a pris le pas dans les situations où le risque du RVA chirurgical est élevé (> 8%) et dans celles où la mortalité du RVA est prohibitive (> 20%), particulièrement chez les personnes âgées, dont la survie est limitée [1]. Elle est également préférable dans les conditions techniquement difficiles comme l'aorte porcelaine, la reprise chirurgicale ou l'irradiation thoracique. 
 

Figure 11.40: De nombreux types de valves sont disponibles pour l'implantation par transcathétérisme (TAVI). A: prothèses expansibles par ballon. B: prothèses auto-expansibles en péricarde porcin. C: prothèse auto-expansible en péricarde bovin. D: prothèse auto-expansible en valve porcine native. E: prothèses alternatives en péricarde bovin. [extrait de: Arsalan M, Walther T. Durability of prostheses for transcatheter aortic valve implantation. Nat Rev Cardiol 2016; 13:360-7].
 
Actuellement, le TAVI est supérieur au RVA chez les patients à risque élevé et non-inférieur chez ceux à risque intermédiaire (voir supérieur lorsque la voie transfémorale est possible). Comparé au RVA, les principales complications du TAVI sont les lésions vasculaires, les fuites paravalvulaires et le taux de pacemaker définitif [31]. Le risque d'AVC est superposable. Le taux de fibrillation auriculaire, d'insuffisance rénale et d'hémorragie est moinde qu'avec la voie chirurgicale [1,32,50].
 
La mortalité hospitalière est 2-9%; la survie à 1 an est de 70-80% [14,31]. L'engouement pour le RVA transcathéter et les améliorations technologiques constantes font que, à ce jour, plus de 300'000 patients ont été opérés de cette manière. La preuve que le TAVI fait jeu égal avec le RVA conventionnel apportée par l'étude PARTNER élargit les indications aux populations moins malades et plus jeunes [48]. Des résultats intermédiaires montrent déjà que, chez des patients de > 65 ans à risque modéré opérés dans des centres expérimentés, la mortalité du TAVI à 1 mois est de 1.1-4.4%, ce qui est encourageant et soutient la comparaison avec la mortalité du RVA conventionnel, qui est de 2.4% > 75 ans et de 1.3% chez les < 70 ans [33]. On ne dispose pas de recul à long terme, puisque le plus long suivi de TAVI est de 8 ans [7], mais dans une expérience de simulation de la fatigue chronique pour les bioprothèses, la durabilité des TAVI est de 7.8 ans et celle des RVA de 16 ans [34].
 
Le TAVI pourrait être une solution dans la situation particulière d'une sténose aortique modérée (1.0-1.5 cm2) accompagnée d'une dysfonction ventriculaire importante, car cette configuration est dangereuse et la dégradation rapide: à 4 ans, le décès ou la défaillance gauche surviennent chez 60% de ces malades [56]. La baisse de postcharge réalisée par une prothèse implantée de manière non-invasive est probablement une option qui augmente la survie et freine la décompensation ventriculaire.

RVA et anneau aortique étroit

Entre 15% et 20% des patients porteurs d'une sténose aortique ont un anneau valvulaire étroit (< 15 mm/m de hauteur corporelle), accommodant des prothèses de < 21 mm de diamètre. En postopératoire, ils souffrent de discordance patient-prothèse dans la moitié des cas (surface d'ouverture < 0.85 cm2/m2) (voir Complications des prothèses). Différentes interventions sont envisageables pour ces malades [17].
 
  • Bioprothèse montée; les moins restrictives sont les modèles Mitroflow™ et Trifecta™, qui présentent les gradients les plus faibles.
  • Bioprothèse sans monture (stentless); la finesse et la souplesse de ces valves (Freedom Solo™, Freestyle™) permettent d'implanter des prothèses 3-4 mm plus larges que les précédentes.
  • Bioprothèse sans fixation (sutureless); l'implantation en CEC d'une prothèse par auto-expansion ou par gonflement d'un ballon (Perceval™, Intuity™), de manière analogue aux prothèses percutanées, raccourcit la durée opératoire et autorise la pose d'une prothèse de taille supérieure, car la valve native est excisée.
  • Plastie d'élargissement de l'anneau aortique; bien que prolongeant l'opération et augmentant le risque de bloc AV, cette manœuvre augmente la taille de la prothèse implantable et diminue le risque de discordance patient-prothèse.
  • TAVI (transcatheter aortic valve implantation); pour une taille équivalente, les gradients de ces valves percutanées sont inférieurs à ceux d'une bioprothèse conventionnelle, mais le risque d'insuffisance aortique par fuite paravalvulaire est significatif.  
  • Opération de Ross; transposition de la valve pulmonaire en position aortique et mise en place d’une homogreffe ou hétérogreffe en position pulmonaire; chez le jeune, cette technique complexe et difficile permet la croissance de la valve.
Chez les malades à bas risque opératoire, un RVA avec une bioprothèse Mitroflow™, Trifecta™ ou sans monture est le premier choix; si le risque de discordance est élevé, on peut envisager une prothèse sans fixation ou une plastie d'élargissement. Chez les malades à risque opératoire intermédiaire ou élevé, le TAVI est préférable car il donne de meilleurs résultats hémodynamiques [17]. L'anneau aortique est de forme ovale; l'échocardiographie bidimensionnelle le coupe par son plus petit diamètre, donc tend à sous-estimer la surface d'ouverture réelle. Au contraire, l'imagerie 3D permet une mesure exacte; elle est impérative pour évaluer le risque de discordance patient-prothèse.
 
RVA et autre intervention cardiaque
 
Le pontage aorto-coronarien (PAC) et le remplacement valvulaire aortique (RVA) étant les deux opérations les plus fréquentes en chirurgie cardiaque, il n’est pas rare qu’elles se combinent. L’association des deux interventions a une mortalité opératoire de 5% à 15% selon l’âge [38]. Mais ne pas compléter un RVA par des PAC chez un malade ischémique ou laisser en place une sténose aortique chez un coronarien opéré confèrent un pronostic postopératoire bien pire [53]. Même si la sténose n’est que modérée (S = 1.0-1.5 cm2), il est judicieux de remplacer la valve aortique au cours des PAC, car la mortalité opératoire d’un RVA ultérieur représente un risque opératoire additionnel qui est supérieur à celui de l’opération combinée [4,43]. 
 
En cas de sténose serrée sur bicuspidie, la présence d'une dilatation de l'aorte ascendante impose un remplacement de celle-ci si son diamètre est ≥ 4.5 cm chez un patient symptomatique et ≥ 5.5 cm chez un patient asymptomatique (voir Bicuspidie aortique) [21].
 
La présence d'une sténose aortique serrée au cours d'une intervention sur la valve mitrale justifie un RVA simultané [4]. A l'inverse, la présence d'une insuffisance mitrale (IM) significative chez un malade opéré pour remplacement valvulaire aortique se rencontre dans 20% des RVA et pose le problème de la correction simultanée des deux pathologies, laquelle représente une augmentation de la mortalité opératoire: en moyenne 2.7% pour le RVA simple et 6.5% pour le double remplacement [49]. Le point important pour l'anesthésiste échocardiographeur est la définition aussi exacte que possible du mécanisme et de la sévérité de l'IM pour pouvoir fonder une décision opératoire optimale [39].
 
  • IM sévère: un orifice de régurgitation > 0.4 cm2 et une vena contracta > 0.7 cm en cas d'IM structurelle (> 0.3 cm2 et > 0.4 cm en cas d'IM ischémique) sont les indices les plus pertinents. L'étendue du jet couleur, le PISA et la fraction de régurgitation sont trop dépendants des conditions hémodynamiques (augmentation de la postcharge du VG par la sténose aortique). La présence d'une IM sévère est en général admise comme une indication à un remplacement (RVM) ou à une plastie (PVM) simultanés car elle triple la mortalité du RVA et celui de risque de choc cardiogène lors des modifications hémodynamiques périopératoires [52].
  • IM organique modérée ou modérée-à-sévère (orifice de régurgitation 0.2-0.4 cm2 et vena contracta 0.3-0.6 cm): bien qu'elle augmente la mortalité opératoire, elle n'est pas une indication formelle à une chirurgie mitrale; celle-ci dépend du contexte.
  • IM fonctionnelle: avec la baisse de la pression intraventriculaire, l'IM régresse après RVA dans la moitié des cas, mais ne s'améliore pas à long terme dans l'autre moitié [54].
  • Facteurs favorables à une régression de l'IM après RVA: IM fonctionnelle sur dysfonction du VG, gradient de pression transvalvulaire élevé en préopératoire.
  • Facteurs associés à une non-régression de l'IM après RVA: calcification de l'anneau mitral, IM dégénérative, dilatation de l'OG, FA chronique, hypertension pulmonaire.
Chez les patient à risque chirurgical bas ou intermédiaire avec une IM modérée-à-sévère dont la probabilité de régression après RVA est faible (IM structurelle), le risque opératoire d'un double remplacement est justifié. Lorsque le risque opératoire est majeur ou lorsque la probabilité de régression de l'IM est élevée (IM fonctionnelle), le RVA simple est préférable [39].
 
 
Indications et résultats opératoires
Lever l’obstacle aortique améliore immédiatement et définitivement le fonctionnement du VG ; les excellents résultats du remplacement valvulaire aortique (RVA) poussent à des indications larges, quel que soit l’âge. Indications opératoires pour un RVA :
    - Sténose serrée (surface < 0.6 cm2/m2) chez un patient symptomatique
    - Sténose serrée et dysfonction ventriculaire (FE < 0.5)
    - Sténose serrée si autre opération en CEC (PAC, RVM, PVM, aorte)
    - Patient asymptomatique : seulement si test d’effort anormal, valve très calcifiée ou dilatation progressive du VG (Dtd VG > 4.0 cm/m2, FE < 50%)
       sur une sténose serrée
Sténose mineure ou modérée : pas d’indications. L'intensité des symptômes liés à la sténose aortique est le principal critère de l'indication opératoire.
 
Mortalité du RVA : 1-3% pour les cas simples, 4-7% pour les interventions complexes. 
Survie à 10 ans : 85-90%. Chez patients > 80 ans : 66% (= espérance de vie sans pathologie).
 
Indications à la valvulotomie percutanée (taux de récidive : 50% à 6 mois chez l’adulte) : 
    - Patient avec valve non calcifiée ni insuffisante, trop jeune pour un RVA
    - Sténose décompensée pendant la grossesse
    - Sauvetage lors de choc cardiogène ou en préopératoire de chirurgie non-cardiaque vitale
 
Indications à l’implantation de bioprothèse (TAVI) :
    - Patient à risque élevé (> 8%) ou prohibitif (> 20%) pour un RVA
    - Situations techniquement difficiles (aorte porcelaine, irradiation thoracique, etc)
    - Patient > 65 ans à risque intermédiaire
Mortalité opératoire : 2-7% ; survie à 1 an : 70-80%. 


© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Novembre 2019
 
 
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