Il n’est pas rare que la sténose mitrale soit accompagnée d’un certain degré d’insuffisance. Pour l’anesthésiste et le réanimateur, il importe de déterminer quelle est l’affection prédominante, parce que celle-ci détermine le comportement hémodynamique du patient. D’une manière générale, la sténose est plus contraignante que l’insuffisance parce que la marge d’adaptation est plus faible ; si elle est significative, c’est elle qui domine le tableau clinique [1,2]. Outre les mesures quantitatives spécifiques, la silhouette des 4 cavités montre le remodelage subi par le coeur et permet de définir la composante majeure (Figure 11.99).

 

 

Figure 11.99: Silhouettes comparatives d’une insuffisance et d’une sténose mitrale. Dans la combinaison des deux pathologies caractéristique d’une maladie mitrale, l’affection prédominante est clairement identifiable d’après l’allure générale des cavités gauches.

 

Le volume régurgité en systole augmente d’autant le volume qui doit passer à travers la valve en diastole. Cet excédent augmente le gradient et conduit à une surestimation du degré de sténose par le temps de demi-pression. Par contre, la combinaison d’une IM et d’une SM maintient les dimensions du VG dans des valeurs intermédiaires et limite le remodelage ventriculaire: la présence de l’IM diminue le risque d’hypotrophie du VG, et celle de la SM diminue le risque de dilatation. Ceci est particulièrement bénéfique en sortant de CEC. Toutefois, le degré de perturbation hémodynamique est plus important que lors du même degré de sévérité pour une pathologie isolée ; de ce fait, l’indication opératoire est en général posée sur la symptomatologie du malade à l’effort plutôt que sur les valeurs calculées [2].

 

 

 

Hémodynamique recherchée en cas de maladie mitrale

Précharge élevée RAS ↑ si prédominance de sténose, RAS ↓si prédominance d’insuffisance Fréquence normale Rythme sinusal maintenu Soutien inotrope si dysfonction ventriculaire (Dts > 2.5 cm/m2, Dtd > 4 cm/m2) Vasodilatation pulmonaire (RAP ↓) Ventilation en pression positive bien tolérée

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018