Echocardiographie des valves normales

• Vue 4-cavités (0-20°) (Vidéo et Figure 26.5). Vue de A2 et P1 ou de A3 et P2 selon la profondeur de la sonde ; vue du pilier antérieur. En retirant la sonde de 0.5-1.0 cm en vue 5-cavités, on voit la commissure antérieure (limite de A1 et P1) qui est perpendiculaire au plan de coupe. En enfonçant la sonde (2-3 cm), on arrive à la commissure postérieure (A3 – P3), mais le plan de coupe lui est parallèle et ne permet pas de l’individualiser. 

Vidéo: Vue mi-oesophagienne 4-5 cavités 0° de la valve mitrale; le feuillet antérieur, le plus long, est sur la gauche à l'écran, le feuillet postérieur sur la droite; la valve aortique apparaît de manière tronquée à gauche de l'écran.


 

• Vue bi-commissurale (60°) (Vidéo et Figure 26.7). Axe orthogonal (verticale du "D") et grand diamètre D’ (3.0-3.5 cm en protodiastole) ; vue de P1, A2 et P3 ; piliers antérieur et postérieur. En pivotant légèrement la sonde vers la droite (sens horaire), on visualise la base du feuillet antérieur ; en la pivotant légèrement dans le sens anti-horaire, on visualise les 3 festons postérieurs. La distance intertrigonale est équivalente à environ 0.8 fois la largeur du feuillet antérieur à sa base ; on peut l’estimer par la distance entre les deux commissures (distance bicommissurale) mesurée lorsque la rotation horaire de la sonde fait juste disparaître les festons du feuillet postérieur.
  
  
  
  Vidéo: Vue bicommissurale de la valve mitrale (60°); la partie postérieure du feuillet postérieur apparaît à gauche sur l'écran, et la partie antérieure à droite; au milieu se trouve la partie centrale du feuillet antérieur.
   

 

• Vue 2-cavités (90°) mi-oesophage (Vidéo et Figure 26.6A). Vue de A1 et P3 ; pilier postérieur. La commissure postérieure est bien visible car elle est perpendiculaire au plan de coupe.
  
  
  
  Vidéo: Vue 2-cavités 90°; le feuillet mitral antérieur, plus long, est sur la droite et le feuillet postérieur sur la gauche.
  
  

• Vue long-axe mi-oesophage (120-140°) (Vidéo et Figure 26.6B). Axe orthogonal (horizontale du "D") et diamètre D’’ (2.8-3.0 cm en protodiastole) ; vue de A2 et P2 ; utiliser cette vue pour mesurer la longueur du feuillet antérieur dans les plasties (en diastole) et pour la définition du recul du point de coaptation dans le prolapsus (en systole).
  
  
  
  Vidéo: Vue long-axe 120° de la valve mitrale; le feuillet antérieur, plus long, est situé sur la droite à l'écran, le feuillet postérieur est sur la gauche.
  
  

• Vue transgastrique basale (0°): court-axe de la valve mitrale (Vidéo et Figure 26.8A). Feuillet postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), mais vue inconstante ; on ne voit souvent que la partie distale des cordages et la zone commissurale des feuillets. 
  
  
  
  Vidéo: Image court-axe de la valve mitrale en vue transgastrique court-axe basale du VG (0°); le feuillet postérieur est arciforme, il est situé vers le haut de l'écran.
   
• Vue transgastrique 2-cavités (100°) (Vidéo et Figure 26.8B). Vue de A1 et P3, piliers postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), cordages. Meilleure vue pour évaluer l’appareil sous-valvulaire.
  
  
  
  Vidéo: Vue transgastrique 2-cavités de la valve mitrale (90°); l'appareil sous-valvulaire est bien mis en évidence.
  
  

• Vue court-axe mi-oesophage basal (40°) (Vidéo). Vue des 3 cuspides et de leurs commissures ; la cuspide NC est située en regard du septum interauriculaire. Une petite surface triangulaire apparaît au centre en diastole en cas d’insuffisance modérée ou sévère ; départ du tronc commun dans le sinus de Valsalva coronarien gauche (CG).
  
  
  
  Vidéo: Vue court-axe de la valve aortique (40°); la cuspide non-coronarienne est à 10 heures, en face du septum interauriculaie, la cuspide coronarienne droite est à 6 heures et la cuspide coronarienne gauche à 2 heures.
   
• Vue long-axe mi-oesophage (120°) (Vidéo). Selon le degré d’enfoncement de la sonde, on voit la CCVG (sonde profonde) ou l’aorte ascendante (sonde retirée) ; vue des cuspides CD (antérieure, à côté de la CCVD) et NC (postérieure, à côté de l’OG) ; parfois cuspide CG au lieu de NC (postérieure, à côté de l’OG, avec départ du tronc commun) ; départ de la coronaire droite dans le sinus de Valsalva droit (Figure 25.104). Les mesures de diamètre de la racine aortique sont faites en systole, en ne prenant en compte que la plus grande valeur obtenue [5,6] :
  • Diamètre de l’anneau aortique (18-25 mm); 
  • Diamètre des sinus de Valsalva (21-35 mm);
  • Diamètre de la jonction sino-tubulaire (20-34 mm);
  • Distance anneau aortique – jonction sino-tubulaire (20-25 mm);
  • Diamètre de l’aorte ascendante au niveau de l’artère pulmonaire droite (22-35 mm); cette mesure est faite en diastole à cause de la distension de l'aorte en systole.
    
    
    
    Vidéo: Vue mi-oesophagienne long-axe de la valve aortique (120°); les cuspides que l'on aperçoit sont la cuspide non-coronaire en haut et la cuspide coronarienne droite en bas.
     
• Vue long-axe transgastrique profond (0°) (Vidéo). Vue des cuspides CD et CG ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler. 
  
  
  
  Vidéo: Image en long-axe de la valve aortique en vue 5-cavités transgastrique profonde (0°); la valve se trouve au centre de l'écran, le VG vers le haut et l'OG sur la droite.
   
• Vue long-axe transgastrique (120°) (Vidéo). Vue des cuspides CD et CG; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler. Ces deux vues TG 0° et 120°, parfois difficiles à obtenir, sont en général mutuellement exclusives; on obtient l’une ou l’autre selon la position et le remodelage du VG.
  
  
  
  Vidéo: Vue long-axe transgastrique (120°) de la valve aortique; l'aorte ascendante est en bas de l'écran et le VG en haut.

• Vue 4-cavités mi-oesophage (0-20°) (Vidéo). Vue du feuillet septal et d'un second feuillet non-septal, qui est le feuillet antérieur lorsque la sonde est en position haute (5-cavités) ou le feuillet postérieur lorsqu'elle est en position basse (vue du sinus coronaire). Le feuillet septal est inséré environ 1 cm en dessous (direction apicale) du feuillet antérieur de la valve mitrale. Plan de mesure habituel du diamètre de l’anneau (28-35 mm mesuré en télésystole). Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne, en général dirigé vers le septum interauriculaire.
  
  
  
  Vidéo: Image de la valve tricuspide en vue mi-oesophagienne 4-cavités 0-20°.
   
• Vue admission – chasse du VD (60°) (Vidéo). Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur. Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne.
  
  
  
  Vidéo: Vue admission-chasse du VD à 70°; la valve tricuspide est située sur la gauche à l'écran, entre l'OD et le VD; la chambre de chasse de VD est à droite de l'écran.
   
• Vue bicave (100-120°) (Vidéo) modifiée par une légère rotation antihoraire de la sonde ; feuillets postérieur et antérieur.
  
  
  
  Vidéo: Vue bicave modifiée centrée sur la valve tricuspide (vue mi-oesophagienne 100°).
   
• Vue transgastrique admission-chasse du VD à 120° (Vidéo). Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur; vue de la CCVD et de la valve pulmonaire.
  
  
  
  Vidéo: vue transgastrique 100-120° centrée sur la valve tricuspide, dans une image déroulée de la chambre d'admission (à droite à l'écran) et de la chambre de chasse du VD. Présence d'une minime insuffisance pulmonaire (physiologique).
   
• Vue transgastrique admission VD à 30-70° (court axe de la valve tricuspide) (Vidéo). Feuillet postérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, feuillet antérieur le plus distal ; cette vue est parfois irréalisable ; l’angle pour l’obtenir est très variable.
  
  
  
  Vidéo: Vue court-axe de la valve tricuspide en position transgastrique 10-60°, la sonde étant orientée vers la droite; Feuillet antérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, et feuillet postérieur vers le bas à l'écran.
   
• A part la vue court-axe transgastrique, difficile à obtenir, la vue 4-cavités est la seule où l’on voit le feuillet septal (le plus petit des trois).
   

Figure 11.24 A : Plans de coupe de la valve tricuspide. A : Vue 4-cavités. On voit le feuillet septal (FS) et un second feuillet non-septal (F), qui est le feuillet antérieur (FA) lorsque la sonde est en position haute (5-cavités) ou le feuillet postérieur (FP) lorsqu'elle est en position basse (vue du sinus coronaire). B : Vue 4-cavités profonde, obtenue en enfonçant la sonde de 2-3 cm par rapport à la coupe A. On voit le feuillet septal et le feuillet postérieur (FP). SC : sinus coronaire. SivP : septum interventriculaire postérieur. C : Vue admission-chasse du VD (60°). Présence du feuillet antérieur et du feuillet postérieur. VP : valve pulmonaire. D : Vue transgastrique admission du VD, avec le FA et le FP [1].



Figure 11.24 B : Images ETO normales de la valve tricuspide. A : vue 4-cavités 0° (feuillets septal et non-septal). B : vue 4-cavités 0° profonde (feuillets septal et postérieur). C : Vue admission-chasse du VD 60° (feuillets post et ant). D : vue admission VD transgastrique 120° (feuillets post et ant). E : vue admission VD transgastrique 130° avec rotation horaire de la sonde (feuillets post et ant). F : vue court-axe transgastrique 30° avec les 3 feuillets : antérieur (A), postérieur (P) et septal (S). G: agrandissement de la vue court-axe transgastrique 60° avec le positionnement des 3 feuillets ; cette image est utile pour le repérage, car les feuillets sont fins et souvent mal visibles.

• Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°) (Vidéo). Focalisation sur la valve pulmonaire en réglant la profondeur de la sonde. Valve pulmonaire en long axe, avec l’origine de l’artère pulmonaire (AP) ; bon accès à la mesure du flux pulmonaire à condition de placer l’axe du Doppler bien au milieu de l’AP.
  
  
  
  Vidéo: Vue court-axe de l'aorte ascendante (à gauche de l'écran) en position oesophagienne haute 0°; l'artère pulmonaire apparaît en long-axe, dirigée vers le haut de l'écran; la valve pulmopnaire est à sa base.
   
• Vue admission – chasse du VD (60°) (Vidéo). Vue long axe de la CCVD (diamètre 25-30 mm), de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; feuillet antérieur (le plus éloigné) et droit ou gauche selon la rotation de la sonde.
  
  
  
  Vidéo: Vue admission-chasse du VD 70°; la valve pulmonaire est située à droite de l'écran, entre la chambre de chasse droite et l'artère pulmonaire.
   
• Vue basale long axe de la valve aortique (120-140°). Légère rotation de la sonde vers la droite (sens horaire) ; seule vue court-axe de la valve pulmonaire ; vue des 3 feuillets : feuillet gauche à 2 heures, feuillet antérieur à 6 heures, et feuillet droit à 10 heures. 
• Vue long-axe TG du VD (30-60°). Modification de la vue TG admission VD (100°) en diminuant la rotation du transducteur à 30-60° (angle très variable) ; vue de la CCVD, de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; bon axe Doppler pour mesurer le flux dans la CCVD (Doppler pulsé) et la valve pulmonaire (Doppler continu).
• Vue court-axe de la crosse aortique (90°) (Vidéo) ; la valve apparaît en bas à gauche de l’écran.
  
  
  
  Vidéo: Vue court-axe de la crosse aortique 90° (en haut de l'écran); l'artère pulmonaire apparaît en long-axe, avec la valve pulmonaire à sa base.

 

Figure 25.129 B : Coupe à travers la valve aortique en court-axe; le déroulement en mode TM montre l’ouverture de la valve aortique et permet de calculer la durée d’éjection (tEj). OVA : ouverture de la valve aortique. FVA : fermeture de la valve aortique.

• Examen simultané sur 2 plans différents (X-plane); quelle que soit la première image, la deuxième est un plan de 30° à 150° par rapport à la première affiché en parallèle. Le Doppler couleur y est superposable.
• 3D en temps réel (live-3D); l'analyse porte sur un volume restreint à une pyramide de 30° x 60° mais avec une excellente résolution spatiale et temporelle.
• 3D-Zoom; dans cette variante du mode précédent, l'élargissement du secteur se fait au détriment de la résolution spatio-temporelle.
• Mode Full Volume; la région d'intérêt délimitée sur l'image 2D habituelle est acquise sous forme d'un volume pyramidal sous un grand angle (de 65°x56° à 102°x105°) avec une haute résolution spatiale et temporelle, mais le fait sur 1 à 16 cycles cardiaques et le reconstruit à partir d’une synchronisation avec l’ECG, ce qui demande un certain temps, l’absence d’arythmies, l'absence de coagulation et l’arrêt de la ventilation. Ce mode offre une reconstruction en boucle avec une cadence d'images rapide (> 30 Hz), mais il n’est pas en temps réel. Le Doppler couleur peut y être ajouté pour mesurer la surface de section des jets d'insuffisance ou de sténose. Ce mode permet ensuite de procéder à des découpes (cropping) et à des vues selon n’importe quel plan (Figure 25.140).

 

• Sa formulation mathématique fait que la FE tend vers 1 (ou 100%) lorsque le volume télésystolique (Vts) tend vers zéro; ceci survient lorsque la cavité du VG est très petite en télésystole, comme en cas d'hypertrophie concentrique (sténose aortique), d'hypovolémie ou de vasoplégie. Lorsque le VG est dilaté, la FE tend au contraire à baisser parce que le Vtd élevé se trouve au dénominateur. Ces modifications interviennent sans que la contractilité myocardique ne soit altérée.
• Comme tous les indices éjectionnels, la FE est sensible aux conditions de charge; elle dépend de la précharge (loi de Starling) et de la postcharge (stress de paroi). Or les conditions de charge sont grossièrement modifiées dans les valvulopathies: augmentation de postcharge dans la sténose aortique, augmentation de précharge et baisse de postcharge dans l'insuffisance mitrale, par exemple. 
• La FE est un rapport de volume; or l'écho bidimensionnel habituel ne mesure que des diamètres et des surfaces. Pour passer du 2D au 3D, on utilise des approximations géométriques qui présupposent que le VG a une forme simple dans laquelle la mesure du seul diamètre en court-axe permet de calculer le volume (formule de Teichholz, dans laquelle le court-axe est la moitié du long axe). Or ceci ne s'applique qu'à un ventricule de configuration normale, mais ne fonctionne plus correctement lorsque le VG devient sphérique par dilatation (surcharge de volume, décompensation).

• Diamètre télésystolique dans les insuffisances:
  • Diamètre (Dts) normal maximal du VG : 4 cm, ou 2.5 cm/ m²; 
  • Surface (Sts) maximale en court-axe (ETO) : 6.5 cm²/m². 
• Dimension télédiastolique (td) dans les sténoses:
  • Dtd normal maximal du VG : 7 cm, ou 4 cm/ m²; 
  • Std maximale en court-axe (ETO) : 12 cm²/m².
• Degré d’hypertrophie du myocarde ; 
  • Epaisseur normale du VG (paroi postérieure) : 0.8 - 1.2 cm.
     

Examen des valves

Valve mitrale      - Tournée de 60° par rapport à l’axe du corps     - Axes orthogonaux : 60° et 120-140°     - Diamètres mesurés à 60° et 120-140°     - Longueur des feuillets mesurée à 120-140° Valve aortique      - Cuspide non-coronaire en regard du septum     - Court-axe à 40° et long-axe à 120°      - Diamètre mesuré à 120° Valve tricuspide     - 4-cavités 0° : F septal + F antérieur ou postérieur selon la profondeur de coupe     - 60° et TG : F antérieur et F postérieur Valve pulmonaire     - Antérieure, long-axe 60°, court-axe 140°   La vue 4-cavités (0-20°) est essentielle pour évaluer le remodelage engendré par la valvulopathie et pour déterminer quelles sont les contraintes hémodynamiques dominantes.

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Novembre 2019

1. BETTEX D, CHASSOT PG. Echocardiographie transoesophagienne en anesthésie-réanimation. Paris: Masson, Williams & Wilkins, 1997, 454 pp
2. LAMBERT AS, MILLER JP, MERRICK SH, et al. Improved evaluation of the location and mechanism of mitral valve regurgutation with a systematic transesophageal echocardiography examination. Anesth Analg 1999; 88:1205-12
3. LANG RM, BADANO LP, TSANG W, et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012; 13:1-46
4. NISHIMURA RA, OTTO CM, BONOW RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular     heart disease. Circulation 2014; 129:e521-e643 
5. OH JK, SEWARD JB, TAJIK AJ. The echo manual. 3rd edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 189-242of patients undergoing aortic valve bypass (api-aortic conduit) surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:148-60
6. SAVAGE RM, ARONSON S, SHERNAN SK. Comprehensive textbook of perioperative transesophageal echocardiography, 2nd edition. Philadelphia: Wolters/Kluwer – Lippincott, Williams & Wilkins, 2011, 
7. YAMAUCHI T, TANIGUCHI K, KUKI S, et al. Evaluation of the mitral valve leaflet morphology after mitral valve reconstruction with a concept of “coaptation length index”. J Card Surg 2005; 20:432-5
8. ZOGHBI WA, ADAMS D, BONOW RO, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the ASE developed in collaboration with the SCMR. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30:303-71