Step 7 of 7

CEC et post-CEC

Dès que le coeur cesse d'éjecter en début de CEC, le risque de dilatation ventriculaire gauche est extrême, car le VG se laisse remplir passivement à travers l'IA par le perfusat de CEC avant le clampage aortique, et par la solution de cardioplégie après le clampage (Vidéo et Figure 11.33).


Vidéo: Fuite de la solution de cardioplégie dans le VG en cas d'insuffisance aortique, même mineure; cette régurgitation peut conduire à une dilatation dangereuse du ventricule dès que celui-ci cesse d'éjecter.

En cas d’hypotension en début de CEC, il faut éviter d’administrer des vasopresseurs, car ils ne feraient qu’augmenter la régurgitation. Une fuite massive par l’IA contre-indique l’utilisation d’une canule de cardioplégie à la racine de l’aorte et oblige à arrêter le cœur avec une cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire et à canuler séparément les coronaires après l’aortotomie. Dans tous les cas, le VG doit être surveillé à l’ETO pendant la période critique ; en cas de dilatation, l’opérateur arrête la cardioplégie et vidange le ventricule. 
 

Figure 11.33 : Schéma illustrant le risque de dilatation du VG en cas d’IA lors du début de CEC et lors de la cardioplégie. En début de CEC, la canule artérielle (1) débite dans l’aorte ascendante ; comme le VG cesse progressivement d’éjecter, il risque de se remplir par l’IA tant que le clamp aortique (2) n’a pas bloqué le flux vers la valve qui fuit. La solution de cardioplégie (3) est administrée dans la racine de l’aorte pour perfuser les coronaires ; en cas d’IA, une partie de la solution fuit dans le VG et risque de le dilater puisqu’il ne se contracte plus.  
 
A la sortie de CEC, le VG doit disposer d’une réserve de précharge suffisante pour fonctionner adéquatement, car il est inefficace à bas volume de remplissage vu sa taille (Figure 11.142). Le VG reste dilaté même si les pressions de remplissage diminuent immédiatement; il faut donc maintenir une certaine hypervolémie et une précharge élevée. Mais un ventricule de grand diamètre est une mauvaise pompe-pression car sa tension de paroi est plus élevée que celle d’un petit ventricule pour éjecter le même volume systolique (loi de Laplace). Un soutien par des catécholamines béta est nécessaire, de même qu’une vasodilatation artérielle en cas d'hypertension. Le rétablissement d'une pression diastolique normale assure une bonne perfusion coronaire. 
 

Figure 11.142 : Boucle P/V d’un patient en insuffisance aortique avant (IA, en rouge) et après (en vert et jaune) remplacement valvulaire aortique. La compétence de la prothèse diminue le remplissage diastolique et déplace la boucle P/V vers la gauche; la pression et le volume systoliques baissent [d’après réf 8].
 
Chirurgie de la valve et de la racine aortique
 
Les nombreuses étiologies de l’IA demandent une panoplie d’interventions différentes, et leur association à la dilatation de la racine de l’aorte commande parfois des opérations particulières (pour les détails sur les prothèses, voir Prothèses valvulaires ; pour les détails sur les plasties, voir Autres plasties).
 
  • Plastie des cuspides : préférable à une prothèse lorsqu’elle est faisable, car l’anticoagulation n’est pas nécessaire et le taux de thrombo-embolie ou d’endocardite est très bas. La mortalité opératoire est d’environ 1% et le taux de succès à 10 ans de 87% ; le taux d’échec immédiat est de 14% [1]. Le type de plastie varie selon la pathologie valvulaire (Figure 11.60) [2,7,10].
    • IA type Ia (dilatation de la jonction sino-tubulaire): remodelage de la jonction sino-tubulaire par une prothèse aortique tubulaire, resuspension des commissures, éventuellement annuloplastie sous-commissurale.
    • IA type Ib (dilatation des sinus de Valsalva): remodelage de la racine aortique par l'anastomose proximale d'une prothèse en Dacron (voir opérations de Tirone David et de Yacoub).
    • IA type Ic (dilatation de l'anneau aortique): annuloplastie interne ou externe, réimplantation de la valve dans un tube en Dacron.
    • IA type Id (perforation): occlusion par un patch péricardique.
    • IA type II (prolapsus): plicature de la zone prolabante autour du nodule d'Arantius, résection triangulaire, annuloplastie, resuspension.
    • Bicuspidie: tricuspidisation, commissuroplastie.
       
         



Figure 11.60 : Plastie aortique. A : schéma des conditions d’une plastie réussie ; pas de prolapsus, coaptation en aval (au-dessus) du plan de l’anneau aortique (1), hauteur de coaptation > 4 mm (2, flèche rouge), hauteur des cuspides > 8 mm (3, flèche bleue), IA résiduelle < mineure (4).  B : résection triangulaire d’un prolapsus uni-cuspidien et suture de la cuspide. C : resuspension d’une commissure. D : annuloplastie aortique [Braunwald’s Heart Disease, 7th ed, Philadelphia:Elsevier 2005, 1601]. 
 
  • Valves prothétiques (voir Prothèses valvulaires).
    • Prothèse mécanique : excellents résultats à long terme, mais anticoagulation à vie (INR 3.0-3.5 pendant les 3 premiers mois, puis 2.0-3.0 avec aspirine) ; indiquée de préférence en dessous de 65 ans (Vidéo).


      Vidéo: Vue long-axe transgastrique 120° d'une prothèse aortique mécanique St-Jude; les deux ailettes s'ouvrent et se ferment normalement; hypertrophie concentrique majeure du VG.
       
    • Bioprothèse montée : après 3 mois d’anticoagulation (INR 2.0-3.0), seule l’aspirine est nécessaire ; indiquée de préférence > 65 ans ou si contre-indication à l’anticoagulation ; 20-30% des bioprothèses sont dyfonctionnelles à > 10 ans (Vidéo).


      Vidéo: Vue court-axe 30° d'une bioprothèse montée; présence des 3 montants soutenant les cuspides à 3 heures, 7 heures et 11 heures.
       
    • Bioprothèse sans monture (stentless) : comme les bioprothèses montées présentent toujours un certain degré de sténose, particulièrement dans les petites tailles, les valves stentless sont une bonne alternative chez les patients avec un petit anneau aortique ; par contre, elles sont techniquement plus difficiles à implanter (Vidéos). 


      Vidéo: Vue court-axe 40° d'une bioprothèse stentless, caractérisée par l'absence de montants et d'anneau; mouvements libres et normaux des 3 cuspides.


      Vidéo: Vue long-axe 120° du flux couleur dans le cas de la vidéo précédente; absence d'insuffisance résiduelle et de sténose à l'éjection. Le manchon d'hématome péri-aortique protrudant dans l'OG est normal pendant les premiers jours postopératoires.
       
    • Bioprothèses sans fixation (sutureless): implantation en CEC d'une prothèse par auto-expansion ou par gonflement d'un ballon comme les prothèses percutanées, mais avec excision de la valve native.
Toute une série de procédures chirurgicales permettent d'adapter l'opération au type de pathologie de la racine aortique.
 
  • Remplacement de l’aorte ascendante + RVA ou plastie de resuspension de la valve, en cas de dilatation aortique sans atteinte des sinus de Valsalva entre la valve et l’aorte (Figure 11.143).

     

Figure 11.143 : Schéma des interventions sur l’aorte ascendante lorsque l’anneau valvulaire et les sinus de Valsalva sont normaux. A : en cas de pathologie de l’aorte et de la valve aortique, on peut remplacer séparément la partie tubulaire de l’aorte par un tube en Dacron™ et la valve par une prothèse (mécanique ou biologique) ; les coronaires restent en place. B : si la valve aortique ne fuit pas ou ne présente qu’une insuffisance mineure-à-modérée, on ne remplace que la partie tubulaire de l’aorte. C : en adaptant le diamètre de la prothèse tubulaire de manière à ce que la jonction sino-tubulaire dilatée ait le même diamètre que l’anneau aortique, on peut resuspendre les cuspides et les amener à une coaptation normale sans changer la valve.
 
  • Réimplantation de la valve aortique native dans un tube de Dacron fixé au niveau de l'anneau à la jonction de la CCVG et anastomosé distalement avec l'aorte ascendante (IA type Ic); les coronaires sont réimplantées dans la prothèse; pas d'anticoagulation [4].
  • Opérations de Tirone David et de Yacoub (Figure 11.144) : plasties de resuspension de la valve aortique par le mode d’implantation proximal de la prothèse tubulaire remplaçant l’aorte ascendante et englobant les sinus de Valsalva (IA type Ia et Ib); une réimplantation des coronaires est nécessaire, mais le maintien de la valve native supprime l’anticoagulation [4].
     

Figure 11.144 : Plastie de la valve aortique lors de dilatation de la racine aortique. A : resuspension des cuspides aortiques par le découpage en trèfle à trois feuilles de la prothèse aortique ascendante et réimplantation coronaire (opération de Yacoub); le diamètre de la racine aortique doit mesurer < 3 cm. La persistance de tissu de la racine aortique peut conduire à une dilatation récidivante et à un retour de l'IA. B : resuspension et inclusion de la valve aortique et de l’anneau dans la prothèse tubulaire, réimplantation coronaire (opération de Tyrone David). 
 
  • Opération de Bentall (Figure 11.145): si l’anneau aortique, les sinus de Valsalva et la jonction entre la valve et l’aorte sont dilatés et les tissus pathologiques, on procède à un remplacement en bloc de la valve et de l’aorte ascendante, avec réimplantation des coronaires dans la prothèse; seule garantie contre une récidive de dilatation au niveau du tissu aortique laissé en place dans les deux opérations précédentes. L’anticoagulation est requise en fonction du type de prothèse utilisée (mécanique ou biologique).

Figure 11.145 : Dans l’opération de Bentall, la prothèse comprend, d'un seul tenant, une valve prosthétique mécanique ou biologique et un tube. L'intervention consiste à remplacer la valve aortique et l'aorte ascendante, et à réimplanter la coronaire droite et le tronc commun dans la prothèse. Lors de lésion anévrysmale de la racine aortique, la partie tubulaire de la prothèse est courte; l’anastomose distale a lieu au milieu de l’aorte ascendante. Dans le cas présent, l'anastomose distale est réalisée sur la partie proximale de la crosse ; elle a lieu à clamp ouvert en arrêt circulatoire pour permettre un matelassage de l'orifice de la crosse et une suture de la paroi aortique et de la membrane d’une dissection.
 
  • Conduit valvé VG – aorte descendante : en cas de réopérations multiples, il est possible de court-circuiter la racine aortique au moyen d’un tube en Dacron muni d’une prothèse valvulaire ; le système est implanté dans l’apex du VG et anastomosé en termino-latéral sur l’aorte descendante ; l’opération se pratique par thoracotomie gauche [3].  
  • Homogreffe : valve aortique avec manchon d’aorte ascendante prélevée sur un cadavre humain et conservée dans l’azote liquide (- 196°C). Bien qu’elle ait un taux d’attrition accéléré, elle a un excellent profil hémodynamique, cause peu d’embolie et résiste aux infections ; elle est particulièrement indiquée en cas de remplacement valvulaire pour endocardite [5]. Elle peut être utilisée comme valve en position sous-coronarienne, implantée à l’intérieur des sinus de Valsalva s’ils sont modérément dilatés (mini-root replacement), ou en remplacement de la racine de l’aorte avec réimplantation des coronaires (full-root replacement).
  • Opération de Ross (Figure 11.146): transposition de la valve pulmonaire en position aortique (avec réimplantation des coronaires) et mise en place d’une homogreffe ou hétérogreffe en position pulmonaire. Cette technique, complexe et difficile, évite l’implantation d’une prothèse mécanique, donc l’anticoagulation ; chez l’enfant, elle permet la croissance de la valve jusqu’à une taille adulte. La mortalité opératoire est de 3% et la mortalité à long-terme < 1%/an ; le taux de détérioration de l’autogreffe aortique est de 1%/an, mais celui de l’homogreffe/hétérogreffe de la voie droite est plus élevé (2-3%/an) [9]. L’intérêt de cette stratégie est d’avoir une valve native en position aortique (Vidéo).


    Vidéo: Vue court-axe 30° de la néo-valve aortique après une opération de Ross; les mouvements et l'occlusion sont satisfaisants.

Lorsque l’homogreffe/hétérogreffe dégénère, la voie pulmonaire peut accomoder une insuffisance, même importante ; si l’homogreffe souffre de sténose, on peut la dilater par cathétérisme sans risque d’embolie systémique. Les mêmes lésions d’usure en position aortique imposeraient la mise en place d’une prothèse. Les contre-indications à l’opération sont une dilatation de la racine aortique, une valve pulmonaire bicuspide et une discordance de > 3 mm entre le diamètre de l’anneau aortique et celui de l’anneau pulmonaire. Après la CEC, la néo-valve aortique doit être compétente (IA tolérée : degré ≤ mineure), coapter au niveau de l’anneau (pas de prolapsus) sur une hauteur de > 4 mm, et avoir un gradient maximal < 20 mmHg ; si ces conditions ne sont pas remplies, un retour en pompe s’impose. Les anti-hypertenseurs diminuent le stress sur la néo-valve aortique et un traitement anti-inflammatoire prolonge la survie de l’homogreffe pulmonaire [9].




Figure 11.146 : Opération de Ross. Après excision de la valve aortique, la valve pulmonaire du patient est prélevée avec un manchon de chambre de chasse droite ; elle est transplantée en position aortique (autogreffe) et les coronaires y sont réimplantées. La valve pulmonaire est remplacée par une homogreffe ou une hétérogreffe. A : illustration de l’opération. 1 : autogreffe et néovalve aortique. 2 : homogreffe pulmonaire. B : hauteur de coaptation satisfaisante de la valve pulmonaire (flèche jaune). Le prélèvement du manchon de chambre de chasse implique de disséquer longitudinalement le septum interventriculaire ; l’examen pré-CEC doit en mesurer l’épaisseur en dessous de la valve pulmonaire (flèche rouge, 1.6 cm) pour indiquer au chirurgien la profondeur à laquelle il peut inciser le septum sans risque de créer une communication avec la chambre de chasse droite (CIV). Le section de la première artère septale, qui passe à ce niveau, peut entraîner une nécrose du septum et une CIV postopératoire. C : flux néo-aortique après mise en charge (ΔPmax 18 mmHg). D : flux néo-pulmonaire après CEC à travers l’hétérogreffe (ΔPmax 8 mmHg). E : vue long axe de la néovalve pulmonaire ; le résultat est insatisfaisant car les cuspides prolabent dans la chambre de chasse en dessous du plan de l’anneau (pointillé) et la hauteur de coaptation est inférieure à 1 mm. Même si l'IA n'est pas inquiétante dans le postopératoire immédiat, la reprise est inévitable à plus long terme.
 
Dans toutes ces interventions, l’ETO peropératoire est de la plus extrême importance pour évaluer l’état de la valve et de la racine aortique, afin de décider quel type d’intervention est le plus approprié à chaque cas. Il faut répondre à plusieurs questions essentielles.
 
  • L’IA est-elle secondaire à une affection des cuspides ou de la racine aortique ?
  • Peut-on conserver la valve et n’en resuspendre que les commissures ?
  • Si les feuillets sont atteints ou en cas de bicuspidie, peut-on procéder à une plastie ?
  • Peut-on conserver les sinus de Valsalva et la jonction sino-tubulaire ?
  • La dilatation de la racine aortique et la pathologie en cause nécessitent-elles de remplacer en-bloc la valve et l’aorte ascendante (Bentall) ?
Alors qu’elle donne de très mauvais résultats en cas de lésion calcifiée, dégénérative ou rhumatismale, la plastie de la valve aortique est une excellente technique pour l’IA liée à une bicuspidie, à un prolapsus ou à une dilatation de la racine aortique. La technique est réservée à des centres spécialisés car elle demande une bonne expérience de cette chirurgie, mais elle permet de conserver la valve native, d’éviter l’anticoagulation et de minimiser les risques infectieux et thrombo-emboliques. Le taux de réopération à 10 ans est de 13-15% [6]. 
 
 
Chirurgie de l’insuffisance aortique 
Risque majeur de dilatation aiguë du VG lors de la bradycardie, de la fibrillation ventriculaire et de la cardioplégie en début de CEC ; surveillance attentive du volume du VG à l’ETO. Avant le clampage aortique, ne pas utiliser de vasopresseurs alpha en cas d’hypotension (augmentation de l’IA).
 
Opérations selon l’étiologie de l’IA et la dilatation de la racine aortique :
    - Plastie des cuspides ou remplacement par une prothèse (RVA)
    - Resuspension de la valve par la prothèse de l’aorte ascendante
    - Resuspension des cuspides par le manchon aortique de la prothèse, réimplantation coronaire
    - Plastie ou RVA + remplacement de l’aorte ascendante
    - Remplacement en-bloc de la valve, de la racine de l’aorte et de l’aorte ascendante (Bentall)
    - Autotransplantation de la valve pulmonaire en position aortique (opération de Ross)
 
Post-CEC : la grande taille du VG contraint à maintenir une précharge élevée et un soutien inotrope (dobutamine) ; éviter l’hypertension artérielle (excès de postcharge).


© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018
 
 

Références
 
  1. AICHER D, FRIES R, RODIONYCHEVA S, et al. Aortic valve repair leads to a low incidence of valve-related comnplications. Eur J Cardio-Thorac Surg 2010; 37:127-32
  2. BASMADJIAN L, BASMADJIAN AJ, STEVENS LM, et al. Early results of extra-aortic annuloplasty ring implantation on aortic annular dimensions. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151-1280-5
  3. CRESTANELLO JA, ZEHR KJ, DALY RC, et al. Is there a role for the left ventricle apical – aortic conduit for acquired aortic stenosis ? J Heart Valve Dis 2004; 13:57-62
  4. DAVID TE. Aortic valve sparing in different aortic valve and aortic root conditions. J Am Coll Cardiol 2016; 68:654-64
  5. KARCHMER AW LONGWORTH DL. Infections of intracardiac devices. Infect Dis Clin North Am 2002; 16:477-89
  6. MINAKATA K, SCHAFF HV, ZEHR KJ, et al. Is repair of aortic valve regurgitation a safe alternative to valve replacement ? J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:645-53
  7. PRODROMO J, D'ANCONNA G, AMADUCCI A, et al. Aortic valve repair fort aortic insufficiency: a review. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:923-32
  8. ROSS J. After-load mismatch in aortic and mitral valve diases: Implications for surgical therapy. J Am Coll Cardiol 1985; 5:811-5
  9. TAKKENBERG JJM, KLIEVERIK LMA, SCHOOF PH, et al. The Ross procedure: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2009; 119:222-8
  10. VAN DYCK MJ, WATREMEZ C, BOODHWANI M, et al. Transesophageal echocardiography evaluation during aortic valve repair surgery. Anesth Analg 2010; 111:59-70
11. Anesthésie et valvulopathies