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Corrections valvulaires multiples

Le risque d’un double remplacement valvulaire est significativement plus élevé que celui d’une pose de prothèse isolée; la mortalité opératoire est en moyenne de 6.5%, à la place de 0.9-3.9% pour le remplacement/plastie d'une seule valve; elle s'élève à 8-14% pour une triple valve. La survie à 5 ans sans réopération est de 72% [4,7]. Lorsqu'elle est réalisable, la plastie mitrale, aortique ou tricuspidienne a un meilleur pronostic que l’implantation de prothèses; elle diminue la mortalité de 40% mais présente un certain risque de récidive [8]. La moins bonne survie de toutes les combinaisons est celle de l’association IM - IA, probablement à cause des dégradations irréversibles subies par le VG dans cette pathologie lorsque le patient devient symptomatique. L'indication à une intervention sur la deuxième valve est fondée lorsque l'insuffisance ou la sténose sont sévères; lorsqu'elles sont modérées-à-sévères, l'intervention est justifiée si le risque opératoire est faible ou intermédiaire (< 8%), si la lésion est structurelle et si la valvulopathie présente des signes d'évolutivité rapide [1,5]. 
 
 
L'alternative est une réopération ultérieure pour traiter l'affection qui paraissait pouvoir attendre lors de la première intervention. Cette attitude dépend de la vitesse d'évolution des pathologies. La sténose aortique dégénérative progresse plus rapidement que la sténose rhumatismale ou congénitale; un fort degré de calcification aortique est lié à un mauvais pronostic [2,6]. L'insuffisance aortique, au contraire, évolue plus lentement que la sténose [3].
 
Les directives européennes et américaines formulent les recommandations générales suivantes pour la chirurgie polyvalvulaire [1,2,5,8].
 
  • Deux valvulopathies sévères: chirurgie simultanée sur les deux valves si le risque opératoire est faible ou intermédiaire (recommandation de classe I); si le risque est élevé, la double intervention est recommandée chez les malades symptomatiques. Si le risque est prohibitif, la double intervention peut être remplacée par une intervention ultérieure non-invasive (TAVI pour la sténose aortique, MitraClip pour l'insuffisance mitrale, dilatation au ballon pour la sténose mitrale).
  • Une valvulopathie sévère (indication opératoire) + une valvulopathie modérée-à-sévère symptomatique: si le risque opératoire est faible ou intermédiaire, il est raisonnable de corriger simultanément l'IA, la SA, l'IT et l'IM structurelle (classe IIa).
  • Une valvulopathie sévère (indication opératoire) + une valvulopathie modérée-à-sévère chez un patient asymptomatique: l'augmentation du risque opératoire pousse à différer la seconde intervention ou à réaliser une intervention percutanée non-invasive.
  • Valvulopathie gauche sévère + IT sévère: chirurgie tricuspidienne simultanée (en général plastie avec anneau) (classe I).
  • Valvulopathie gauche sévère + IT modérée: il est raisonnable de corriger simultanément l'IT si l'anneau est dilaté, si le VD est défaillant ou si l'hypertension pulmonaire est majeure (classe IIa).
  • Deux valvulopathies non-sévères: la combinaison de deux affections d'importance modérée peut conduire à une situation grave avec une symptomatologie importante, une dysfonction/dilatation ventriculaire sévère et une hypertension pulmonaire. La chirurgie peut être indiquée si le test d'effort, les indices fins de fonction myocardique droite et gauche, les peptides natriurétiques et la pression pulmonaire sont pathologiques (classe IIb).
Chez les personnes âgées, il est plus important d'améliorer la qualité de vie que de prolonger l'existence, car le long terme n'existe plus vraiment. Cette constatation incite à ne pas être maximaliste dans ces indications chirurgicales. Lors d'un double remplacement valvulaire, l'utilisation du même type de prothèse pour les deux valves évite de surimposer les risques de l'anticoagulation des valves mécaniques à ceux de la détérioration des bioprothèses [7].
 


 
Correction valvulaire multiple
Le risque d’un double remplacement valvulaire est significativement plus élevé que celui d’une pose de prothèse isolée: mortalité opératoire moyenne de 6.5%, à la place de 0.9-3.9%; elle s'élève à 8-14% pour un triple remplacement.
 
 
 
 


© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018
 

 
Références
 
  1. BAUMGARTNER H, FALK V, BAX JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38:2739-86
  2. BONOW RO, BROWN AS, GILLAM LD, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/EACTS/HVS/SCA/SCAI/SCCT/SCMR/STS/ 2017 appropriate use criteria for the treatment of patients with severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2566-98
  3. BORER JS, NONOW RO. Contemporary approach to aortic and mitral regurgitation. Circulation 2003; 108:2432-8
  4. IUNG B, BARON G, BUTCHART EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24:1231-43
  5. NISHIMURA RA, OTTO CM, BONOW RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular     heart disease. Circulation 2014; 129:e521-e643 
  6. ROSENHECK R, RADER F, KLAAR U, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2000; 343:611-7
  7. UNGER P, CLAVEL MA, LINDMAN BR, et al. Pathophysiology and management of multivalvular disease. Nat Rev Cardiol 2016; 13:429-40
  8. VAHANIAN A, ALFIERI O, ANDREOTTI F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012; 33:2451-96
11. Anesthésie et valvulopathies