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Status clinique

Le status fonctionnel du patient est réparti en quatre catégories selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) [4].
 
  • I :     activité physique non limitée, dyspnée et/ou fatigabilité à l’effort intense ;
  • II :     activité physique légèrement diminuée, dyspnée lors d’activité importante (> 2 étages d’escaliers) ;
  • III :    limitation marquée de l’activité physique (< 2 étages), confort au repos ;
  • IV :    activité physique impossible sans essoufflement, dyspnée au repos. 
Les deux caractéristiques hémodynamiques de la défaillance cardiaque sont l’insuffisance propulsive (bas débit cardiaque) et la stase en amont (pressions de remplissage élevées) (Figure 12.9A) [1,3].
 
  • Le bas débit cardiaque (Forward failure) se traduit cliniquement par une baisse de la pression artérielle ; une pression différentielle (PAsyst – PAdiast) de < 25% de la pression systolique correspond à un index cardiaque < 2.2 L/min/m2 ; les extrémités sont froides.
  • La stase (Backward failure) conduit à la dyspnée, à l’orthopnée et à l’élévation de la pression jugulaire ; la POD est ≥ 15 mmHg et la PAPO ≥ 18 mmHg ; les extrémités sont oedémateuses et moites.
  • La résultante est une saturation veineuse centrale (SvO2) < 60%.
 

Figure 12.9A : Représentation schématique des quatre combinaisons possibles de l'hypoperfusion (Forward failure) et de la congestion (Backward failure), avec leurs effets sur la circulation périphérique qui se traduisent par des extrémités chaudes ou froides, sèches ou moites. Cette donnée clinique est majeure car elle détermine le traitement (volume, cardiotonique, diurétique) et le pronostic. Le rectangle en haut à gauche (vert) correspond à une insuffisance cardiaque traitée et compensée, le rectangle en bas à droite (rouge) correspond au choc cardiogène [3].
 

Quel que soit le type d'insuffisance cardiaque, une série d'éléments sont des marqueurs indépendants du risque de mortalité; ce sont par ordre de gravité: âge, FE abaissée, classe NYHA, insuffisance rénale, diabète, absence de béta-bloqueur, PAsyst abaissée, faible masse corporelle, délai depuis le diagnostic, tabagisme, BPCO, sexe masculin, et absence d'inhibiteur de l'enzyme de conversion ou de bloqueur du récepteur de l'angiotensine. Chaque facteur augmente de 1.2 à 2 fois le risque de mortalité selon son intensité (odds ratio de 1.2 à 2.0). La probabilité de décès à 3 ans varie ainsi de 10% à 70% selon les facteurs pronostiques (le calcul de mortalité peut se faire automatiquement sur le site: www.heartfailurerisk.org) [2].
 
L'utilité des biomarqueurs dans le diagnostic et le pronostic est traitée dans la section concernant l'insuffisance ventriculaire gauche.
 


© BETTEX D, CHASSOT PG,  Janvier 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019


Références
 
  1. NOHRIA A, LEWIS E, STEVENSON LW. Medical management of advanced heart failure. JAMA 2002; 287:628-40
  2. POCOCK SJ, ARITI CA, McMURRAY JJV, et al. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39'372 patients from 30 studies. Eur Heart J 2013; 34:1404-13
  3. PONIKOWSKI P, VOORS AA, ANKER SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chornic heart failure. Eur Heart J 2016; 37:2129-2200
  4. YANCY CW, JANUZZI JL, ALLEN LA, et al. 2017 ACC Expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2018, 71:201-30 
 
12 Anesthésie et insuffisance ventriculaire